Tuberculosis multirresistente

La definición de TB-MDR/RR suele remitir a la tuberculosis multirresistente a la rifampicina (TB-MDR) o a la tuberculosis resistente a la rifampicina (TB-RR).

La tuberculosis multirresistente (TB-MDR) es una forma de tuberculosis causada por cepas del complejo M. tuberculosis que son resistentes a la rifampicina y a la isoniacida.

En todo el mundo, se estima que 410 000 personas (intervalo de incertidumbre del 95%: 370 000-450 000) contrajeron en 2022 tuberculosis multirresistente o resistente a la rifampicina (TB-MDR/RR). Aunque la tasa de éxito terapéutico para las personas a las que se diagnostica TB-MDR/RR ha mejorado de manera sostenida, sigue siendo alarmantemente baja. A nivel mundial, esta tasa fue, en 2020, del 63%, por un 60% en 2019 y un 50% en 2012.

Los dos motivos por los que sigue habiendo casos de TB-MDR/RR y estos dos tipos de tuberculosis continúan propagándose son el mal manejo del tratamiento de la tuberculosis y la transmisión de persona a persona. La mayoría de las personas con tuberculosis se curan con un esquema terapéutico de seis meses, complementado con el debido apoyo. El uso inadecuado o incorrecto de los medicamentos contra la tuberculosis, el uso de formulaciones ineficaces (como medicamentos individuales o de mala calidad o unas malas condiciones de almacenamiento) y la interrupción prematura del tratamiento pueden provocar la aparición de farmacorresistencia, que posteriormente puede transmitirse, especialmente en entornos concurridos, como prisiones y hospitales. Los pacientes con tuberculosis pulmonar pueden propagar la enfermedad al toser, estornudar o simplemente hablar. Para que una persona se infecte, basta con que respire una pequeña cantidad de estos gérmenes.

De acuerdo con la política actual de la OMS, pueden utilizarse varios esquemas en pacientes con TB-MDR/RR. Los principales factores que determinan la elección de un esquema terapéutico son el perfil de farmacorresistencia, la exposición anterior a medicamentos contra la tuberculosis y la historia clínica del paciente, el perfil de farmacorresistencia de los contactos directos, la edad del paciente, la extensión de la tuberculosis pulmonar y la localización de las lesiones extrapulmonares por tuberculosis.

• Esquema de BPaLM (6 Bdq-Pa-Lzd-Mfx): en pacientes con TB-MDR/RR con o sin resistencia adicional a las fluoroquinolonas. Este esquema terapéutico totalmente oral de seis meses contiene bedaquilina, pretomanida, linezolida y moxifloxacina. Puede omitirse la moxifloxacina y empezar o continuar con el esquema de BPaL en pacientes con TB-MDR/RR en quienes se confirme la resistencia a las fluoroquinolonas.
• Esquema totalmente oral de nueve meses (4-6 Bdq[6 m]-Lfx/Mfx-Cfz-Z-E-Hh-Eto o Lzd[2 m]/5 Lfx/ Mfx-Cfz-Z-E): en pacientes con TB-MDR/RR y en los que se ha descartado la resistencia a las fluoroquinolonas. El esquema totalmente oral de nueve meses contiene bedaquilina (utilizada durante seis meses), en combinación con levofloxacina o moxifloxacina, etionamida, etambutol, isoniacida (en dosis elevadas), pirazinamida y clofazimina (durante cuatro meses, con la posibilidad de prolongarlo a seis smeses si el paciente sigue dando positivo en la baciloscopia de esputo al final del cuarto mes), seguidos de tratamiento con levofloxacina o moxifloxacina, clofazimina, etambutol y pirazinamida (durante cinco meses). La etionamida se puede reemplazar por dos meses de linezolida.
• Esquemas alargados individualizados: para pacientes con TB-MDR/RR que no reúnen los requisitos o no tuvieron un resultado favorable del tratamiento con los esquemas de seis o nueve meses arriba descritos, tienen enfermedad por tuberculosis causada por cepas de M. tuberculosis con farmacorresistencia extensa (por ejemplo, tuberculosis extensamente resistente [TB-XDR]) o presentan intolerancia a los componentes fundamentales de los esquemas mencionados anteriormente. Estos esquemas tienen una duración mínima de 18 meses y se conforman individualmente sobre la base de una agrupación jerárquica de medicamentos contra la tuberculosis de segunda línea, del perfil de farmacorresistencia y de la historia clínica del paciente.

Según la revisión de la evidencia más reciente, el esquema de BPaLM de seis meses es la opción preferida para la mayoría de los pacientes con TB-MDR/RR.