Choléra - Liban

Le 6 octobre 2022, le Ministère libanais de la santé publique a notifié à l’OMS deux cas de choléra, confirmés par culture en laboratoire, qui avaient été signalés dans le nord du pays.

Ce rapport a été révisé le 21 octobre 2022 et le taux de létalité calculé a été supprimé, car il n’incluait pas tous les cas confirmés et probables.

La flambée épidémique en bref

Le 6 octobre 2022, le Ministère libanais de la santé publique a notifié à l’OMS deux cas de choléra, confirmés par culture en laboratoire, qui avaient été signalés dans le nord du pays. Au 13 octobre, 18 cas au total avaient été confirmés, dont deux décès probables. Il s’agit de la première épidémie de choléra au Liban depuis 1993. La réponse à l’épidémie actuelle de choléra pourrait submerger le système de santé déjà fragile du pays.

Vue d’ensemble de la flambée épidémique

Le 6 octobre 2022, le Ministère libanais de la santé publique a notifié à l’OMS deux cas de choléra confirmés en laboratoire par un test de culture bactérienne. Les cas ont été signalés dans les provinces du Nord et de l’Akkar, dans le nord du Liban. Le cas index, un homme syrien de 51 ans vivant dans un établissement informel du district de Minieh-Danniyeh (province du Nord), a été signalé au Ministère de la santé publique le 5 octobre 2022. Le patient a été admis à l’hôpital le 1er octobre avec des selles en « eau de riz » et une déshydratation. À la suite d’une transmission possiblement associée aux soins, le deuxième cas, un agent de santé de 47 ans, a été signalé et représente la première infection nosocomiale de cette flambée.

Immédiatement après la confirmation des deux premiers cas, la recherche active de cas dans l’établissement informel où vivait le cas index a permis d’identifier 10 cas supplémentaires confirmés par un test de culture bactérienne. En outre, Vibrio cholerae a été trouvé dans les sources d’eau potable, l’irrigation et les eaux usées. Ces cultures positives ont été confirmées le 9 octobre.

À Halba (capitale du gouvernorat de l’Akkar), deux autres cas ont été confirmés par culture parmi les ressortissants libanais. Le 10 octobre, quatre autres cas ont été confirmés par la culture parmi des ressortissants syriens vivant dans un établissement informel de la ville d’Ersal, dans le district de Baalbek.

Au 13 octobre, un total de 18 cas confirmés avait été notifié. Le groupe d’âge le plus touché est celui des enfants de moins de 5 ans (44,4 % ; n = 8), suivis des personnes âgées de 45 à 64 ans (22,2 % ; n = 4), de 25 à 44 ans (16,7 % ; n = 3) et de 5 à 15 ans (16,7 % ; n=3). Les femmes sont touchées de manière disproportionnée par la flambée (72 % ; n=13). Sur le nombre total de cas, 11 (61,1 %) ont été notifiés dans le district de Minieh-Danniyeh, quatre cas (22,2 %) dans le district de Baalbek et trois cas (16,7 %) dans le district de l’Akkar (Figure 1).

Parallèlement, des analyses des eaux usées effectuées à Ain Mreisseh à Beyrouth, à la station de Ghadir au Mont-Liban et à Bourj Hammoud également au Mont-Liban, ont confirmé la présence dans les trois sources de V. cholerae, indiquant que le choléra s’est propagé à deux autres régions du pays (Région de Beyrouth et Mont-Liban) situées loin des cas confirmés initiaux.

Figure 1. Carte des cas confirmés de choléra par district, Liban (n=18), au 18 octobre 2022.

Il s’agit de la première flambée de choléra au Liban depuis le dernier cas qui a été signalé en 1993, sans qu’aucune transmission locale n’ait été documentée depuis.

À ce stade de la flambée, la confirmation en laboratoire des cas est effectuée par culture bactérienne et spectrométrie MALDI-TOF au Département de pathologie expérimentale, d’immunologie et de microbiologie de l’Université américaine de Beyrouth, un centre collaborateur de l’OMS.

Épidémiologie du choléra

Le choléra est une infection entérique aiguë causée par l’ingestion de la bactérie Vibrio cholerae présente dans l’eau ou les aliments contaminés. La transmission du choléra est étroitement liée à un accès insuffisant à l’eau propre et à des installations d’assainissement médiocres, ou peut être liée à la consommation de produits alimentaires contaminés. V. cholerae peut se propager rapidement, en fonction de la fréquence d’exposition, de la population exposée et du contexte. Le choléra affecte à la fois les enfants et les adultes, et peut être mortel s’il n’est pas traité.

La période d’incubation est comprise entre 12 heures et cinq jours après l’ingestion d’aliments ou d’eau contaminés. En raison de la courte période d’incubation du choléra, les épidémies peuvent évoluer rapidement.

La plupart des personnes infectées par V. cholerae ne développent aucun symptôme, bien que la bactérie soit présente dans leurs fèces pendant 1 à 10 jours après l’infection. Elle est ensuite rejetée dans l’environnement, infectant potentiellement d’autres personnes. Chez les personnes présentant des symptômes, ceux-ci restent bénins à modérés dans la majorité des cas, tandis que chez une minorité de malades, une diarrhée aqueuse aiguë, s’accompagnant de déshydratation sévère, se développe et peut entraîner la mort en quelques heures.

Le choléra est une maladie facile à traiter. La plupart des gens peuvent être traités avec succès par l’administration rapide d’une solution de réhydratation orale (SRO).

Les conséquences d’une crise humanitaire – telles que la perturbation des systèmes d’approvisionnement en eau et d’assainissement, ou le déplacement de populations vers des camps surpeuplés disposant d’un accès limité à l’eau propre et à l’assainissement – peuvent augmenter le risque de transmission du choléra, si la bactérie est présente ou introduite.

Pour maîtriser les flambées de choléra et réduire la mortalité due à cette maladie, il faut adopter une approche multisectorielle, alliant des mesures de surveillance, d’amélioration de la qualité de l’eau et des installations d’assainissement, de promotion de l’hygiène, de mobilisation sociale, couplées à des traitements et à une vaccination orale.

Cholera is an acute enteric infection caused by ingesting the bacteria Vibrio cholerae present in contaminated water or food. Cholera transmission is closely linked to inadequate access to clean water and poor sanitation facilities or can be linked to the consumption of contaminated food items.  V. cholerae can spread rapidly, depending on the frequency of exposure, the exposed population and the setting. Cholera affects both children and adults, and can be fatal if untreated.

The incubation period is between 12 hours and five days after ingestion of contaminated food or water. Due to the short incubation period of cholera, outbreaks can develop rapidly.

Most people infected with V. cholerae do not develop any symptoms, although the bacteria are present in their faeces for 1-10 days after infection and are shed back into the environment, potentially infecting other people. Among people who develop symptoms, the majority have mild or moderate symptoms, while a minority develop acute watery diarrhoea with severe dehydration, which, if left untreated, can lead to death within hours.

Cholera is an easily treatable disease. Most people can be treated successfully through prompt administration of oral rehydration solution (ORS).

The consequences of a humanitarian crisis – such as disruption of water and sanitation systems, or the displacement of populations to overcrowded camps with inadequate access to clean water and sanitation – can increase the risk of cholera transmission, should the bacteria be present or introduced.

A multi-sectoral approach including a combination of surveillance, water, sanitation and hygiene, social mobilization, treatment, and oral cholera vaccines is essential to control cholera outbreaks and to reduce deaths.

Le Ministère de la santé publique a mis en place un mécanisme de coordination avec des partenaires multisectoriels, notamment le Ministère de l’énergie et de l’eau, l’OMS, l’UNICEF et le Comité international de la Croix-Rouge (CICR).

Les mesures de riposte mises en œuvre comprennent ce qui suit :

1. L’intensification de la surveillance active et de la recherche des cas dans les camps à haut risque, les établissements informels et les zones sensibles, y compris la surveillance de la qualité de l’eau (chlore résiduel libre).
2. La formation des formateurs des équipes centrales et périphériques de l’unité de surveillance a eu lieu les 10 et 11 octobre et sera suivie d’une formation des médecins locaux agréés, des hôpitaux, des centres médicaux et des centres de santé publique aux niveaux central et périphérique du 19 au 25 octobre.
3. La mise à jour des protocoles de surveillance.
4. Désignation de neuf hôpitaux gouvernementaux de référence pour servir de centres de traitement du choléra.
5. L’élaboration d’un plan de préparation et de lutte contre le choléra, en collaboration avec l’OMS et l’UNICEF et en accord avec tous les partenaires de la santé, qui comprend, mais sans s’y limiter, les éléments suivants :

• L’amélioration de la capacité de détection précoce et la consolidation des liens appropriés avec la réponse WASH grâce à l’appui d’une mission multisectorielle intégrée sur le terrain dans la région de l’Akkar.
• Des circulaires ont été envoyées aux hôpitaux, aux centres de santé et aux agents de santé concernant la nécessité d’informer le Ministère de la santé publique de tout cas suspect.
• La distribution de 1000 tests de diagnostic rapide Bioline.
• Le stock initial de médicaments nécessaires pour traiter 400 cas a été sécurisé.
• Le Ministère de la santé publique étudie la possibilité d’une demande auprès du Groupe international de coordination pour l’approvisionnement en vaccins (GIC) portant sur des doses de vaccin anticholérique oral (VCO) pour couvrir 400 000 réfugiés et des communautés d’accueil, y compris pour une vaccination potentielle dans les prisons.
• La fonctionnalité des laboratoires d’analyse de l’eau est en cours d’évaluation dans huit laboratoires hospitaliers comme première étape pour une aide à l’identification rapide et décentralisée des cas dans diverses régions libanaises.
• Une cellule de crise a été créée pour coordonner l’approvisionnement en eau salubre, la surveillance de la qualité de l’eau et l’accès à un assainissement adéquat, ciblant les groupes vulnérables vivant dans des établissements informels.
• Les associations de médecins et d’infirmières ainsi que l’organisation Lebanese Society of Bacterial Diseases ont été contactées pour élaborer des cours de formation à l’intention des agents de santé sur la prise en charge des cas et les méthodes de lutte anti-infectieuse, en particulier dans les établissements de santé.
La collaboration avec les ministères compétents, en particulier de l’énergie et l’eau, l’intérieur, les municipalités et l’environnement, pour fournir de l’eau propre/salubre et des services d’assainissement.

Le système de santé libanais a été durement touché par une crise financière qui a duré trois ans et par une explosion sur le port de Beyrouth en août 2020 qui a détruit des infrastructures médicales essentielles dans la capitale. Dans ce contexte, la réponse à l’épidémie de choléra pourrait submerger le système de santé déjà fragile du pays.

Selon le Haut-Commissariat des Nations Unies pour les réfugiés (HCR), le Liban accueille le plus grand nombre de réfugiés au monde par habitant et au kilomètre carré, avec 1,5 million de réfugiés syriens et environ 13 715 réfugiés d’autres nationalités. En outre, une grande population de réfugiés palestiniens se trouve particulièrement exposée en raison des services WASH dangereux dans divers camps (Bekaa, Trablos, Beyrouth, Saïda, Sour), et les services médicaux qui lui sont fournis pourraient être limités.

En raison de la porosité des frontières permettant la libre circulation entre le Liban et les pays voisins, l’exportation de cas de choléra est très probable.

L’épidémie actuelle de choléra au Liban a été signalée six semaines après la déclaration d’une épidémie de choléra dans la Syrie voisine. Le 15 septembre 2022, l’OMS a évalué le risque de flambée de choléra en Syrie et a prédit qu’en raison des pénuries d’eau potable et d’un système de santé fragile et limité au Liban, il existait un risque de flambée de choléra si la maladie était introduite dans le pays.

Les coupures d’électricité, les pénuries d’eau et l’inflation ont mis à rude épreuve le système de santé déjà fragile au Liban. La pauvreté s’est également aggravée pour de nombreux Libanais, de nombreuses familles rationnant fréquemment l’eau, n’ayant pas les moyens d’acheter des réservoirs d’eau privés pour la consommation et l’usage domestique.

Depuis la dernière flambée de choléra au Liban en 1993, il est nécessaire de mettre à jour les directives de surveillance du choléra et de prise en charge des cas ainsi que de former à nouveau les agents de santé.

L’OMS recommande d’améliorer l’accès à une prise en charge appropriée et rapide des cas de choléra, d’améliorer la lutte anti-infectieuse dans les établissements de santé, d’améliorer l’accès à l’eau potable et aux infrastructures d’assainissement, ainsi que d’améliorer les pratiques d’hygiène et la sécurité sanitaire des aliments dans les communautés touchées, comme moyens les plus efficaces de lutte contre le choléra.

Des vaccins anticholériques oraux (VCO) doivent être utilisés conjointement à l’amélioration de l’approvisionnement en eau et de l’assainissement pour limiter les flambées de choléra et favoriser la prévention dans des zones ciblées connues pour être à haut risque de choléra. Des messages de santé publique essentiels devraient être communiqués à la population.

La surveillance pour la détection précoce des cas, la confirmation et la riposte dans d’autres provinces et régions du Liban doit être renforcée, en particulier au niveau des districts, tout en élargissant la surveillance communautaire.

Sur la base des informations actuellement disponibles, l’OMS ne recommande aucune restriction aux voyages internationaux ou au commerce à destination ou en provenance du Liban.

Pour obtenir des renseignements à jour sur la flambée, rendez-vous sur le site : https://www.moph.gov.lb/en/Pages/127/64791/   

Autres sources :

• OMS –  Principaux repères sur le choléra
• HCR Liban (en anglais)
• Groupe spécial mondial de lutte contre le choléra
• OMS – Thème de santé, Choléra (en anglais)
• OMS –  Stocks de vaccins contre le choléra (en anglais)
• Région OMS de la Méditerranée orientale – Choléra (en anglais)

Référence à citer : Organisation mondiale de la Santé (19 octobre 2022). Bulletin d’information sur les flambées épidémiques ; Choléra – Liban. Disponible sur le site : https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2022-DON416