Vue d'ensemble
L’assurance-maladie communautaire est une forme de micro-assurance, ce qui englobe les régimes d’assurance-maladie destinés aux personnes à faible revenu. Elle se caractérise avant tout par la participation de la communauté à sa mise en place et à sa gestion.
En général, les régimes volontaires d’assurance-maladie communautaire de taille modeste présentent les caractéristiques institutionnelles ci-après :
- La mise en commun des risques pour la santé et des moyens financiers se fait au sein d’une communauté ou d’un groupe de personnes qui partagent certains traits, comme la situation géographique ou le métier.
- Les primes d’adhésion sont souvent forfaitaires et ne dépendent pas des risques pour la santé propres à chaque personne.
- Dans la plupart des cas, les droits à indemnisation sont liés aux cotisations.
- L’affiliation est volontaire.
- Le régime n’a pas vocation à faire des bénéfices.
Difficultés
Il ressort aussi bien de la théorie que des éléments recueillis que les modèles classiques d’assurance-maladie communautaire, fondés uniquement sur des régimes volontaires à petite échelle ne prévoyant qu’un subventionnement restreint, voire inexistant, des groupes pauvres et vulnérables, ne peuvent contribuer que dans une moindre mesure à l’avancement des pays vers la couverture sanitaire universelle. On ne peut attendre des assurances-maladie communautaires qu’elles apportent une contribution importante tant pour ce qui du financement que de la couverture. Au mieux, elles assumeront donc un rôle complémentaire dans le cadre d’une stratégie nationale de financement de la santé axée sur la couverture sanitaire universelle. Cette situation s’explique en partie par le fait que les personnes n’ayant que des besoins limités en matière de soins de santé ont tendance à ne pas adhérer à un régime volontaire, ainsi que par un subventionnement modeste ou inexistant pour les personnes démunies et les autres groupes vulnérables.
Cependant, les membres ont généralement tendance à avoir davantage recours aux services de santé après s’être inscrits.
Solutions stratégiques
Bien que dans le modèle classique, les assurances-maladie communautaire constituent l’un des moyens pour organiser les initiatives communautaires, il ne faut pas s’attendre à ce qu’elles apportent une contribution importante tant pour ce qui du financement que de la couverture. Il est avéré que les dispositions en matière de protection financière qui reposent sur une couverture obligatoire ou automatique financée par les recettes publiques générales pour subventionner les personnes qui ne sont pas en mesure de payer sont davantage à même d’atteindre les objectifs de la couverture sanitaire universelle que les régimes volontaires financés par des cotisations. Certains pays ayant des régimes d’assurance-maladie communautaire les ont fait évoluer vers un régime national.
Dans les pays où il existe des régimes volontaires d’assurance-maladie à petite échelle, les autorités publiques peuvent tirer parti des résultats positifs d’une meilleure capacité de gouvernance locale et d’une plus grande acceptation des primes d’assurance par la population. Dans ce cas, une solution consisterait à regrouper ou à fusionner les régimes existants soit en une entité nationale unique avec des services décentralisés, soit en entités étroitement reliées entre elles au-delà de la communauté. Celles-ci peuvent proposer des prestations similaires et, moyennant un appui national, faire office d’acheteurs stratégiques de services de santé, tout en préservant la responsabilité à l’échelon local. Une telle solution pourrait également avoir des retombées positives sur la qualité et sur l’efficacité, tout en garantissant un renforcement de la capacité de redistribution et de la protection financière.
Dans les pays dont les autorités publiques ne participent pas à la mise en place d’assurances-maladie communautaire, elles peuvent d’emblée concentrer leurs efforts sur l’instauration d’un système national à vocation universelle et prévoir de couvrir l’ensemble de la population plutôt que de consacrer des moyens et des efforts à la création de régimes communautaires qui offriraient une solution provisoire n’ayant qu’une incidence restreinte sur les progrès réalisés pour atteindre la couverture sanitaire universelle.
Action de l'OMS
L’OMS soutient l’élaboration par les États Membres de stratégies de financement de la santé visant à réduire la fragmentation de l’offre et à mieux mettre en commun les ressources, de façon à consolider la capacité de redistribution pour avancer vers la couverture sanitaire universelle.
Au moment de passer de régimes d’assurance-maladie communautaire à petite échelle vers un système national de financement de la santé à l’appui de la couverture sanitaire universelle, il peut être judicieux d’envisager les caractéristiques institutionnelles ci-après :
- Couverture obligatoire pour la population ;
- Subventionnement de la couverture des personnes pauvres et vulnérables à partir des recettes publiques générales ;
- Élargissement et diversification du régime collectif (par exemple, en augmentant le nombre d’affiliés, en assurant un regroupement au-delà des entités locales ou en créant un régime national unique) ; et
- Rôle fort et clair (notamment par des encouragements) des autorités locales dans l’adhésion.
Une démarche essentielle pour toute réforme des assurances-maladie communautaires consiste à accroître la capacité de redistribution du système. Cependant, pour qu’une telle réforme porte ses fruits, elle doit s’inscrire dans le cadre d’une vision globale du financement de la santé où le regroupement des moyens et les autres fonctions de financement de la santé vont dans le même sens.