Trypanosomiase humaine africaine (maladie du sommeil)

Principaux faits

• La maladie du sommeil ou trypanosomiase humaine africaine est causée par des parasites du genre Trypanosoma et transmise par les mouches tsé-tsé infectées, et est endémique dans 36 pays d’Afrique subsaharienne où vivent des mouches tsé-tsé vecteurs de la maladie. Sans traitement, la maladie est considérée comme mortelle.
• Les populations les plus exposées à la mouche tsé-tsé, et par conséquent à la maladie, sont les populations rurales qui vivent de l’agriculture, de la pêche, de l’élevage ou de la chasse.
• Il existe deux formes de trypanosomiase humaine africaine, selon la sous-espèce du parasite à l’origine de la maladie : Trypanosoma brucei gambiense est responsable de plus de 95 % des cas notifiés de maladie du sommeil.
• Les efforts de lutte incessants ont permis de réduire le nombre des nouveaux cas. En 2009, le nombre des cas notifiés est passé en dessous des 10 000 pour la première fois en 50 ans, avec 992 et 663 cas recensés respectivement en 2019 et 2020.
• Le diagnostic et le traitement de la maladie sont complexes et requièrent un personnel ayant des compétences particulières.

La trypanosomiase humaine africaine, également connue sous le nom de maladie du sommeil, est une parasitose à transmission vectorielle. Le parasite à l’origine de l’infection est un protozoaire appartenant au genre Trypanosoma. Il est transmis à l’homme par la piqûre d’une mouche tsé-tsé (du genre Glossina) qui s’est elle-même infectée à partir d’êtres humains ou d’animaux porteurs de parasites pathogènes.

On trouve les mouches tsé-tsé uniquement en Afrique subsaharienne et seules certaines espèces transmettent la maladie. Pour des raisons encore inexpliquées, de nombreuses régions où les mouches tsé-tsé sont présentes, sont indemnes de maladie du sommeil. Les populations rurales vivant dans les régions où intervient la transmission et qui dépendent de l’agriculture, de la pêche, de l’élevage ou de la chasse sont les plus exposées à la mouche tsé-tsé et par conséquent à la maladie. Celle-ci se propage au sein de zones pouvant aller du simple village à une région tout entière. À l’intérieur d’une zone infectée, l’intensité de la maladie peut varier d’un village à l’autre.

Les différentes formes de la trypanosomiase humaine africaine

La trypanosomiase humaine africaine se présente sous deux formes, en fonction de la sous-espèce du parasite à l'origine de la maladie :

• Le Trypanosoma brucei gambiense se retrouve dans 24 pays d'Afrique de l’Ouest et d'Afrique centrale. Cette forme représente actuellement plus de 97 % des cas notifiés de maladie du sommeil et provoque une infection chronique. Une personne peut être infectée pendant des mois voire des années sans présenter de signes ou de symptômes importants de la maladie. Quand les symptômes deviennent plus prononcés, la maladie est souvent déjà à un stade avancé et le système nerveux central est atteint.
• Trypanosoma brucei rhodesiense se retrouve dans 13 pays d’Afrique de l'Est et d'Afrique australe. Aujourd’hui, cette forme représente moins de 3 % des cas notifiés et provoque une infection aiguë. Les premiers signes et symptômes s’observent au bout de quelques mois ou quelques semaines après l’infection. La maladie évolue rapidement et envahit le système nerveux central. La maladie n’est présente sous ses deux formes qu’en Ouganda, mais dans des zones distinctes.

Une autre forme de trypanosomiase touche essentiellement l’Amérique latine. Elle est connue sous le nom de trypanosomiase américaine ou maladie de Chagas. L’agent causal appartient à un autre sous-genre de Trypanosoma, est transmis par un vecteur différent, et les caractéristiques de la maladie ne sont pas les mêmes que celles de la trypanosomiase humaine africaine.

La trypanosomiase animale

D’autres espèces et sous-espèces parasitaires du genre Trypanosoma sont pathogènes pour l’animal et provoquent une trypanosomiase animale chez les espèces animales sauvages ou domestiques. La forme qui touche le bétail est appelée Nagana. La trypanosomiase chez les animaux domestiques, en particulier le bétail, constitue un obstacle majeur au développement économique des zones rurales touchées.

Les animaux peuvent servir d’hôtes aux parasites pathogènes pour l'homme, en particulier T. b. rhodesiense, dont les animaux domestiques et sauvages sont un réservoir important. Les animaux peuvent aussi être infectés par T. b. gambiense et probablement servir de réservoir dans une moindre mesure. Toutefois, le rôle épidémiologique précis du réservoir animal pour la trypanosomiase à T. b. gambiense demeure encore assez mal connu.

Épidémies humaines majeures

L’Afrique a connu au siècle dernier plusieurs grandes épidémies :

• la première a eu lieu entre 1896 et 1906, principalement en Ouganda et dans le bassin du Congo;
• la deuxième, en 1920, a touché plusieurs pays africains ; et
• l’épidémie la plus récente est survenue en 1970 et a duré jusqu’à la fin des années 1990.

L’épidémie de 1920 a été maîtrisée grâce aux équipes mobiles qui ont organisé le dépistage de millions de personnes à risque. Vers le milieu des années 1960, la maladie était sous contrôle avec moins de 5000 cas notifiés sur l’ensemble du continent. Après ce succès, la surveillance s’est relâchée et, en 1970, on a assisté à une résurgence de la maladie, d’envergure épidémique, dans plusieurs régions. Les efforts conjugués de l’OMS, des programmes nationaux de lutte contre la maladie, de la coopération bilatérale et des organisations non gouvernementales (ONG) dans les années 1990 et au début du XXI^e siècle ont permis d’inverser la tendance.

Comme le nombre de nouveaux cas de trypanosomiase humaine africaine notifiés entre 2000 et 2012 a baissé de manière significative grâce aux efforts coordonnés au niveau international, la feuille de route de l'OMS pour les maladies tropicales négligées prévoyait de parvenir à éliminer cette maladie en tant que problème de santé publique d’ici à 2020, et à interrompre la transmission d'ici à 2030 (parvenir à zéro cas).

Charge de la maladie

La maladie du sommeil menace des millions de personnes dans 36 pays d’Afrique subsaharienne. Une grande partie des personnes touchées vivent dans des régions reculées et n’ont qu’un accès limité aux services de santé appropriés, ce qui complique les efforts de surveillance et par conséquent le diagnostic et le traitement des cas. En outre, les déplacements des populations, la guerre et la pauvreté sont d’importants facteurs favorisant la transmission de la maladie.

• En 1998, près de 40 000 cas ont été notifiés mais, selon les estimations, 300 000 autres cas n’avaient pas été diagnostiqués et par conséquent ne bénéficiaient d’aucun traitement.
• Lors de la dernière épidémie, la prévalence a atteint 50 % dans plusieurs villages de l’Angola, de la République démocratique du Congo, et du Soudan du Sud. La maladie du sommeil a été la première ou seconde cause de mortalité dans ces communautés, dépassant même le VIH/sida.
• En 2009, après des efforts de lutte incessants, le nombre des cas notifiés est passé en dessous des 10 000 (9878) pour la première fois en 50 ans. Cette baisse s’est poursuivie et l’on a recensé 992 et 663 nouveaux cas respectivement en 2019 et 2020, soit le nombre le plus faible jamais enregistré depuis que la collecte systématique des données à l’échelle mondiale a été mise en place il y a 80 ans. Pour la période 2016-2020, le nombre de personnes exposées au risque de contracter la maladie est estimé à 55 millions, dont 3 millions de personnes seulement exposées à un risque modéré ou élevé.

Répartition géographique de la maladie

La prévalence de la maladie varie d’un pays à l’autre et d’une région à l’autre au sein d’un même pays.

• Au cours des 5 dernières années, plus de 70 % des cas notifiés ont été observés en République démocratique du Congo, la moyenne de cas déclarés par an étant inférieure à 1000 cas.
• L’Angola, le Congo, le Gabon, la Guinée, le Malawi, la République centrafricaine, le Soudan du Sud et le Tchad ont déclaré entre 10 et 100 nouveaux cas en 2019, tandis que le Cameroun, la Côte d’Ivoire, la Guinée équatoriale, l’Ouganda, la République-Unie de Tanzanie, la Zambie et le Zimbabwe ont déclaré entre 1 et 10 nouveaux cas.
• Des pays comme le Burkina Faso, le Ghana, le Kenya et le Nigéria ont signalé des cas sporadiques au cours des dix dernières années.
• Des pays comme le Bénin, le Botswana, le Burundi, l’Eswatini, l’Éthiopie, la Gambie, la Guinée Bissau, le Libéria, le Mali, le Mozambique, la Namibie, le Niger, le Rwanda, le Sénégal, la Sierra Leone et le Togo n’ont plus notifié de nouveaux cas depuis plus de 10 ans. Si la transmission de la maladie semble avoir été interrompue dans certains de ces pays, il subsiste toutefois quelques zones où il est difficile d’évaluer la situation exacte du fait de l’instabilité sociale et/ou des difficultés d’accès qui font obstacle aux activités de surveillance et de diagnostic.

Infection et symptômes

La maladie se transmet essentiellement par la piqûre d’une mouche tsé-tsé infectée, mais il existe aussi d’autres façons pour les populations de contracter la maladie du sommeil.

• L’infection de la mère à l’enfant : le trypanosome peut franchir la barrière placentaire et infecter le fœtus.
• La transmission mécanique par d’autres insectes hématophages est possible. Toutefois, il est difficile d’évaluer l’impact épidémiologique de cette transmission.
• Des infections accidentelles se sont produites en laboratoire par piqûre accidentelle avec des aiguilles contaminées.
• Des cas de transmission du parasite par contact sexuel ont également été notifiés.

Au cours du premier stade de la maladie, les trypanosomes se multiplient dans les tissus sous-cutanés, dans le système sanguin et lymphatique. On parle alors de stade lymphatico-sanguin qui se caractérise par des poussées de fièvre, des céphalées, des ganglions lymphatiques enflés, des douleurs articulaires et des démangeaisons.

Au cours du deuxième stade, le parasite franchit la barrière hémato-encéphalique pour infecter le système nerveux central. C’est ce que l’on appelle le stade neurologique ou méningo-encéphalique. En général, il correspond à l’apparition des signes et symptômes plus manifestes de la maladie : modification du comportement, état confusionnel, troubles sensoriels et mauvaise coordination. La modification du cycle du sommeil, à l’origine du nom de la maladie, est une caractéristique importante. On considère qu’en l’absence de traitement, la maladie du sommeil est mortelle, bien qu’on ait signalé des cas de porteurs sains.

Prise en charge de la maladie : diagnostic

La prise en charge de la maladie comprend 3 étapes :

• Le dépistage pour rechercher l’infection potentielle. Il s’effectue par des tests sérologiques (disponibles uniquement pour T. b. gambiense) et par la recherche de signes cliniques – généralement la présence de ganglions lymphatiques cervicaux enflés.
• Le diagnostic, en établissant la présence ou non du parasite dans les liquides biologiques.
• L’établissement du stade de la maladie pour déterminer son degré de progression. Cette étape comporte un examen clinique et, dans certains cas, un examen du liquide céphalorachidien après ponction lombaire.

Le diagnostic doit être établi le plus précocement possible et avant le stade neurologique afin d’éviter de recourir à des méthodes thérapeutiques complexes et présentant des risques.

Le premier stade prolongé, relativement asymptomatique, de la maladie du sommeil due à T. b. gambiense est l’une des raisons pour lesquelles un dépistage actif et complet de la population à risque est recommandé, afin d’identifier les patients à un stade précoce et de réduire la transmission en éliminant le réservoir qu’ils constituent. Les dépistages exhaustifs nécessitent un investissement majeur dans les ressources humaines et matérielles. En Afrique, ce type de ressources est souvent limité, en particulier dans les zones reculées où la maladie est la plus fréquente. En conséquence, de nombreuses personnes infectées peuvent décéder avant de n’avoir jamais été diagnostiquées, ni soignées.

Traitement

Le type de traitement est fonction de la forme et du stade de la maladie.  Plus le diagnostic est précoce, plus les perspectives de guérison sont bonnes. L’évaluation des résultats du traitement nécessite un suivi du patient jusqu’à 24 mois et comprend un examen clinique et des examens de laboratoire de liquides biologiques, y compris, dans certains cas, un examen du liquide céphalo-rachidien obtenu par ponction lombaire, car des parasites peuvent rester actifs pendant de longues périodes et entraîner une rechute des mois après la fin du traitement.

Le succès du traitement au cours du deuxième stade dépend de l’utilisation d’un médicament capable de franchir la barrière hémato-encéphalique pour atteindre le parasite.

De nouvelles lignes directrices sur le traitement de la trypanosomiase africaine humaine due à T. b. gambiense ont été publiées par l’OMS en 2019. Au total, six médicaments différents sont utilisés pour le traitement de la maladie du sommeil. Ces médicaments sont donnés à l’OMS par les fabricants et sont distribués gratuitement aux pays d'endémie.

Médicaments utilisés dans le cadre du traitement du premier stade de la maladie :

• Pentamidine : découverte en 1940, la pentamidine est utilisée pour le traitement du premier stade de la trypanosomiase à T. b. gambiense. Malgré quelques effets indésirables non négligeables, ce médicament est généralement bien toléré par les patients.
• Suramine : découverte en 1920, la suramine est utilisée pour le traitement du premier stade de la trypanosomiase à T. b. rhodesiense. Elle provoque certains effets indésirables, notamment néphrotoxiques, ainsi que des réactions allergiques.

Médicaments utilisés dans le cadre du traitement du deuxième stade de la maladie :

• Mélarsoprol : découvert en 1949, le mélarsoprol est utilisé contre les deux formes de l’infection, T. b. gambiense et T. b. rhodesiense. Il s’agit d’un dérivé de l’arsenic qui a de nombreux effets indésirables, dont le plus grave est l’encéphalopathie réactive (syndrome encéphalopathique) qui est potentiellement mortelle (dans 3 % à 10 % des cas). Il est actuellement recommandé comme traitement de première intention de la trypanosomiase à T. b. rhodesiense, mais rarement utilisé pour la forme T. b. gambiense.
• Éflornithine : moins toxique que le mélarsoprol, et homologué en 1990, l’éflornithine est toutefois efficace uniquement contre la trypanosomiase à T. b. gambiense. Le médicament est généralement utilisé en association avec le nifurtimox (dans le cadre de la combinaison thérapeutique nifurtimox/eflornithine (NECT)) mais peut être utilisé aussi comme monothérapie. Le protocole de traitement est strict et difficile à appliquer.
• Nifurtimox : la combinaison thérapeutique nifurtimox/eflornithine (NECT) a été introduite en 2009. Elle permet de simplifier l’administration de l’éflornithine en réduisant la durée du traitement et le nombre de perfusions intraveineuses, mais elle n’a malheureusement pas fait l’objet d’études dans le cadre de la lutte contre T. b. rhodesiense. Le nifurtimox est homologué pour le traitement de la trypanosomiase américaine, mais pas de la trypanosomiase humaine africaine. Ces deux médicaments sont fournis gratuitement par l’OMS aux pays d’endémie, accompagnés d’une trousse contenant tout le matériel nécessaire à leur administration.

  Médicaments utilisés dans le cadre du traitement des deux stades de la maladie :

  Le fexinidazole est un médicament utilisé par voie orale pour traiter la trypanosomiase humaine africaine à T. b. gambiense. Il figure depuis 2019 sur la liste des médicaments essentiels de l'OMS et dans les lignes directrices de l'OMS sur le traitement de la trypanosomiase humaine africaine. Cette molécule est indiquée en traitement de première intention du premier stade de la maladie et du deuxième stade de la maladie pour les cas non graves. Il convient de l'administrer pendant 10 jours dans les 30 minutes suivant un repas consistant et sous la supervision d'un personnel médical qualifié. Un essai clinique de son utilisation pour le traitement de T. b. rhodesiense est actuellement en cours.

  Partenariats public-privé

  En 2000 et 2001, l’OMS a mis en place des partenariats public-privé avec Aventis Pharma (désormais Sanofi) et Bayer HealthCare, ce qui a permis de créer un programme de surveillance et de lutte dirigé par l’OMS qui apporte un soutien aux pays d’endémie dans leurs activités de lutte et fournit gratuitement des médicaments.

  Ce partenariat a été renouvelé en 2006, en 2011, puis en 2016 et 2021. Le succès rencontré, avec le recul du nombre des cas de maladie du sommeil ainsi que les possibilités tangibles d’élimination de la maladie ont incité d’autres partenaires du secteur privé à soutenir l’initiative de l’OMS visant à éliminer la maladie en tant que problème de santé publique, et au-delà, à éliminer sa transmission d’ici à 2030.

  Action de l’OMS

  L’OMS fournit un soutien et une assistance technique aux programmes de lutte nationaux.

  L’OMS fournit gratuitement les médicaments antitrypanosomiase aux pays d’endémie, grâce à des partenariats public-privé avec Sanofi (pentamidine, mélarsoprol, éflornithine et fexinidazole) et Bayer HealthCare (suramine et nifurtimox). Le conditionnement et l’expédition des médicaments sont effectués en collaboration avec MSF Logistique.

  En 2009, l’Organisation a constitué une banque d’échantillons qui est à la disposition des chercheurs pour faciliter la mise au point de nouveaux outils de diagnostic financièrement accessibles. Cette banque, hébergée par l’Institut Pasteur de Paris, rassemble des échantillons de sang, de sérum, de liquide céphalo-rachidien, de salive et d’urine provenant de patients atteints par les deux formes de la maladie, ainsi que des échantillons provenant de personnes non infectées vivant dans des zones où la maladie est endémique.

  En 2008, l’OMS a lancé l’initiative de l’Atlas de la trypanosomiase humaine africaine visant à cartographier la répartition par village de tous les cas signalés de la maladie. Cette initiative est mise en œuvre avec le concours de la FAO et dans le cadre du Programme contre la trypanosomiase humaine africaine. L’Atlas est une base de données dynamique comprenant des données géographiques et épidémiologiques, compilées par l’OMS grâce à la contribution des programmes nationaux de lutte contre la trypanosomiase, des ONG et des instituts de recherche.

  En 2014, un réseau de coordination pour lutter contre la trypanosomiase humaine africaine a été créé sous l’égide de l’OMS pour veiller au renforcement et à la poursuite des efforts visant à éradiquer la maladie. Les parties prenantes de ce réseau sont notamment des programmes nationaux de lutte contre la maladie du sommeil, des groupes travaillant à la mise au point de nouveaux outils de lutte contre la maladie, des organisations non gouvernementales ou internationales ainsi que des donateurs.

  Les objectifs du Programme OMS sont les suivants :

  • renforcer et coordonner les mesures de lutte contre la maladie et veiller à ce que les activités sur le terrain soient durables ;
  • renforcer les systèmes de surveillance ;
  • veiller à la possibilité pour les populations d’accéder au diagnostic et aux meilleurs traitements disponibles ;
  • soutenir le suivi du traitement et de la pharmacorésistance ;
  • mettre en place une base de données d’information à des fins d’analyse épidémiologique, comportant l’atlas de la trypanosomiase humaine africaine, et établie en collaboration avec l’Organisation des Nations Unies pour l’alimentation et l’agriculture (FAO) ;
  • assurer la compétence des personnels en proposant des activités de formation ;
  • soutenir la recherche opérationnelle afin d’améliorer le traitement et les outils de diagnostic ;
  • promouvoir la collaboration avec la FAO, chargée de la trypanosomiase animale, et l’Agence internationale de l’énergie atomique (AIEA), s’occupant de la lutte antivectorielle par la stérilisation des glossines mâles par irradiation. Les trois institutions des Nations Unies ainsi que l’Union africaine participent ensemble au Programme de lutte contre la trypanosomiase africaine (PLTA) ;
  • mettre en synergie les activités de lutte antivectorielle et de lutte contre la maladie en collaboration avec la campagne panafricaine d’éradication de la mouche tsé-tsé et de la trypanosomiase, menée par l’Union africaine.