Déclaration lors de la vingtième réunion du Comité d’urgence du RSI

La vingtième réunion du Comité d’urgence au titre du Règlement sanitaire international (2005) (RSI) concernant la propagation internationale du poliovirus a été convoquée par le Directeur général le 19 février 2019 au Siège de l’OMS ; les membres, les conseillers et les États Membres invités ont participé à la réunion par téléconférence, assurée par le Secrétariat de l’OMS.

Le Comité d’urgence a examiné les données sur le poliovirus sauvage (PVS1) et les poliovirus circulants dérivés de souches vaccinales (PVDVc). Le Secrétariat a présenté un rapport sur les progrès accomplis par les États Parties au RSI touchés qui font l’objet de recommandations provisoires. Les États Parties suivants ont communiqué des informations actualisées sur la situation et la mise en œuvre des recommandations temporaires de l’OMS depuis la dernière réunion du Comité, le 27 novembre 2018 : Afghanistan, Indonésie, Mozambique, Niger, Nigéria, Pakistan et Papouasie-Nouvelle-Guinée.

Le Comité a félicité tous ces pays pour la qualité des informations présentées ainsi que les autorités sanitaires pour avoir assuré des interventions sur le terrain adaptées et effectuées en temps utile.

Poliovirus sauvage

Il reste trois pays d’endémie dans le monde, l’Afghanistan et le Pakistan étant les deux seuls pays dans lesquels la transmission du poliovirus sauvage continue d’être signalée. Le Comité a constaté que l’Afghanistan et le Pakistan continuaient à coopérer et à coordonner leurs activités avec détermination, en particulier pour atteindre les populations mobiles à haut risque qui traversent fréquemment la frontière internationale. Il a fait remarquer que cela fait plus de quatre ans qu’il n’y a pas eu de propagation internationale en dehors de ces deux pays liés sur le plan épidémiologique.

Toutefois, le Comité s’est montré très préoccupé par l’augmentation du nombre de cas d’infection par le PVS1 dans le monde en 2018, notamment dans ces deux pays par rapport à 2017. Cette tendance semble se poursuivre en 2019, avec déjà six cas contre deux pour la même période en 2018. De plus, la propagation internationale entre les deux pays a repris après une période d’interruption de 10 mois. Le Comité s’est félicité de l’élargissement de la tranche d’âge ciblée par les activités de vaccination à la frontière terrestre internationale mis en œuvre à titre expérimental en Afghanistan.

Au Pakistan, la transmission demeure étendue, comme le montre le nombre d’isolats environnementaux positifs provenant de nombreuses régions du pays. Le cas récent de Lahore indique également la subsistance de vulnérabilités à l’extérieur des corridors à haut risque.

En Afghanistan, la sécurité et l’accessibilité qui s’étaient détériorées depuis le début de 2018 ne se sont pas améliorées, et il existe toujours des poches de refus de la vaccination et des occasions manquées de vaccination parmi les enfants. La surveillance environnementale révèle également une proportion accrue d’échantillons positifs. Pour que les efforts d’éradication puissent progresser, il est nécessaire d’améliorer notablement les conditions de sécurité et d’accès. La récente visite du Directeur général de l’OMS dans ces deux pays, qui a rencontré leurs chefs d’État respectifs, a été une étape très positive.

Il y a maintenant plus de deux ans que le dernier PVS1 a été détecté au Nigéria, et aucune propagation internationale de ce virus n’a été signalée à partir de ce pays depuis quatre ans. Le Comité a salué les efforts considérables déployés pour atteindre les enfants inaccessibles et pris au piège à Borno (Nigéria) malgré l’insécurité croissante, et a noté que la population cible inaccessible était maintenant réduite à environ 70 000 enfants, dispersés dans de petites poches de population au sein de l’État de Borno.

Poliovirus dérivés de souches vaccinales

On compte aujourd’hui huit pays dans quatre Régions de l’OMS qui mènent des activités de riposte face à des flambées épidémiques de PVDVc dont le nombre est sans précédent ces dernières années. La nouvelle flambée de PVDVc1 en Indonésie illustre l’insuffisance de l’immunité de la population dans de nombreuses régions du monde considérées comme exemptes de poliomyélite. Il semble probable qu’une transmission non détectée de ce virus existe depuis plusieurs années, bien qu’il n’y ait aucune preuve à ce jour que cela se soit produit en dehors de la province de Papouasie. Toutefois, il est urgent d’améliorer la surveillance en Indonésie, et pas seulement dans les provinces de Papouasie et de Papouasie occidentale. La Papouasie-Nouvelle-Guinée continue d’organiser une riposte très efficace, et le Comité a constaté que l’Indonésie et la Papouasie-Nouvelle-Guinée avaient toutes deux été proactives en assurant une coordination efficace des deux côtés de la frontière.

La nouvelle flambée épidémique de PVDVc2 au Mozambique est très préoccupante, car elle pourrait être liée à un contrôle insuffisant des flacons de VPOm2 inutilisés lors de l’événement précédent survenu en 2017. Le Comité a fait remarquer que le cas s’est déclaré près de la frontière avec le Malawi, ce qui suscite des inquiétudes quant à la possibilité d’une propagation internationale.

Les flambées épidémiques de PVDVc2 au Nigéria mettent en évidence la vulnérabilité à l’infection par le poliovirus dans de nombreuses régions du pays, le virus se propageant dans des zones qui n’étaient pas auparavant considérées à haut risque de poliomyélite, comme le Kwara. Bien qu’aucune propagation internationale de PVS1 à partir du Nigéria n’ait été observée depuis 2014, les cas récents de PVDVc2 importés au Niger sont préoccupants, étant donné que les PVDVc ont rarement traversé les frontières par le passé. Le Comité s’est montré préoccupé par l’absence de progrès dans la maîtrise de cette épidémie et par la proximité d’un cas récent avec la République du Bénin. Il a également constaté les délais importants entre l’investigation des cas et les résultats définitifs de laboratoire et a suggéré qu’une analyse soit entreprise pour en comprendre les raisons.

Les importations répétées de cas du Nigéria au Niger indiquent que si d’importants efforts ont été consentis pour répondre aux risques posés par les populations à haut risque telles que les éleveurs de bétail et les autres groupes nomades, les personnes déplacées et les réfugiés, il reste encore beaucoup à faire pour prévenir une future propagation internationale entre le Nigéria et le Niger. Les lacunes en matière de surveillance dans les pays vulnérables voisins de la région du lac Tchad soulèvent des inquiétudes quant à une transmission non détectée dans ces pays.

La flambée épidémique de PVDVc2 en Somalie et au Kenya est un autre exemple peu fréquent de propagation internationale du PVDVc au-delà des frontières. L’absence de transmission au cours des derniers mois en Somalie et au Kenya a été saluée, mais le fait que de vastes zones en Somalie soient inaccessibles constitue un obstacle important à l’interruption de la transmission, exacerbé par d’importants mouvements de populations qui fuient le conflit ou qui sont poussées par des facteurs économiques et sécuritaires. Dans les pays voisins de la Somalie, comme le Soudan du Sud, l’Éthiopie et Djibouti, certaines zones font l’objet d’une surveillance insuffisante qui entraîne un risque de non détection d’une propagation internationale.

Malgré des signes de ralentissement de la transmission en République démocratique du Congo, la durée prolongée de l’épidémie, le conflit en cours, l’insécurité et les mouvements de population à l’intérieur et à l’extérieur du pays représentent un risque important de propagation.

Le Comité a noté que dans tous les pays infectés, la vaccination systématique était insuffisante, et que dans de nombreuses régions de ces pays, la couverture vaccinale demeurait très faible.

L’inaccessibilité est un obstacle majeur à l’interruption de la transmission au Nigéria, au Niger, en Somalie et en Afghanistan.

Conclusion

Le Comité est convenu à l’unanimité que le risque de propagation internationale du poliovirus demeure une urgence de santé publique de portée internationale (PHEIC) et a recommandé la prolongation des recommandations temporaires pour trois mois supplémentaires. Pour parvenir à cette conclusion, le Comité s’est basé sur les éléments suivants :

• Augmentation du nombre de cas d’infection par le PVS1 : bien que la déclaration de la PHEIC et la publication de recommandations temporaires aient réduit le risque de propagation internationale du PVS, les progrès sont fragiles, et si une propagation internationale se produisait maintenant, les conséquences sur l’éradication du PVS serait encore plus graves en termes de retard dans la certification de l’éradication et de prolongation des besoins en ressources humaines et financières consacrées à l’effort d’éradication. L’augmentation du nombre de cas en Afghanistan et au Pakistan, qui s’accompagne d’une propagation transfrontalière du PVS1 entre les deux pays, ainsi que la présence du poliovirus dans de nombreuses zones géographiques détectées par un échantillonnage environnemental du virus au Pakistan suscitent des inquiétudes, d’autant plus que le nombre de cas a augmenté pendant la basse saison en cours.
• Baisse de la vigilance : une baisse de la vigilance est à craindre à l’échelle mondiale, car le nombre de cas d’infection par le PVS reste faible et l’éradication devient une réalité tangible ; on redoute en outre qu’elle s’accentue si la PHEIC est levée.
• Augmentation du nombre de flambées épidémiques de PVDVc : de nombreux pays restent vulnérables à l’importation du PVS. Le nombre actuel de flambées épidémiques d’infection par le PVDVc de tous les sérotypes dans plusieurs zones clés à haut risque, qui n’apparaissent et ne circulent que lorsque l’immunité des populations contre le poliovirus est faible en raison de la défaillance des programmes de vaccination systématique, met en évidence les lacunes dans l’immunité des populations. Actuellement, quatre Régions de l’OMS font face à des flambées épidémiques de poliomyélite.
• Propagation internationale du PVDVc : la propagation internationale du PVDVc2 en Somalie et au Kenya, ainsi qu’au Nigéria et au Niger, est un autre exemple du risque accru de propagation internationale des poliovirus. La diminution de l’immunité des populations contre les poliovirus de type 2 en raison de l’approvisionnement limité en VPI et de l’insuffisance de la vaccination systématique dans de nombreux pays, signifie que de nombreux pays voisins pourraient courir un risque élevé d’importation du PVDVc2.
• Insuffisance de la vaccination systématique : dans de nombreux pays, les systèmes de vaccination sont insuffisants et peuvent être encore affaiblis par diverses situations d’urgence humanitaire ; le nombre de pays dans lesquels les systèmes de vaccination ont été affaiblis ou perturbés par des conflits et des situations d’urgence complexes constitue un risque grandissant pour les populations de ces États fragiles qui sont vulnérables aux épidémies de poliomyélite.
• Lacunes en matière de surveillance : l’apparition de PVDV très divergents en Somalie et en Indonésie illustre l’insuffisance de la surveillance de la poliomyélite, ce qui fait craindre une non détection de la transmission dans plusieurs pays. Des lacunes similaires existent dans les pays du lac Tchad et autour de la Corne de l’Afrique.
• Epidémies prolongées : la difficulté à maîtriser rapidement les flambées épidémiques de PVDV au Nigéria et en République démocratique du Congo constituent un risque supplémentaire.
• Manque d’accès : l’inaccessibilité demeure un risque majeur, en particulier dans plusieurs pays actuellement infectés par le PVS ou le PVDVc, à savoir l’Afghanistan, le Nigéria, le Niger et la Somalie, qui comptent tous d’importantes populations non vaccinées contre la poliomyélite depuis longtemps.
• Mouvements de population : le risque est amplifié par les mouvements de population, que ce soit pour des raisons familiales, sociales, économiques ou culturelles, ou qu’il s’agisse de populations déplacées en raison de l’insécurité ou de réfugiés de retour au pays. Une coordination internationale est nécessaire pour faire face à ces risques. Une approche régionale et une solide coopération transfrontalière sont indispensables pour contrer ces risques, étant donné qu’une grande partie de la propagation internationale de la poliomyélite intéresse les frontières terrestres.

Catégories de risques

Le Comité a fourni au Directeur général les conseils suivants en vue de réduire le risque de propagation internationale du PVS1 et des PVDVc, sur la base d’une stratification des risques établie comme suit :

• États infectés par le PVS1, le PVDVc1 ou le PVDVc3 avec un risque potentiel de propagation internationale ;
• États infectés par le PVDVc2 avec un risque potentiel de propagation internationale ;
• États qui ne sont plus infectés par le PVS1 ou le PVDVc, mais qui restent vulnérables à une réinfection par le PVS ou le PVDVc ;

Critères permettant d’évaluer si un État n’est plus infecté par le PVS1 ou le PVDVc.

• Cas d’infection par le poliovirus : 12 mois après la date de survenue du dernier cas recensé PLUS un mois pour tenir compte du délai nécessaire à la détection du cas, à l’enquête, aux tests en laboratoire et à la période de notification OU lorsque tous les cas de paralysie flasque aiguë notifiés survenus dans les 12 mois suivant le dernier cas ont été testés pour le poliovirus et ont donné des résultats négatifs au PVS1 ou au PVDVc, et que les échantillons environnementaux ou autres recueillis dans les 12 mois suivant le dernier cas ont également donné des résultats négatifs (le plus long de ces deux délais).
• Isolement du PVS1 ou de PVDVc à partir d’échantillons environnementaux ou autre (non issus d’un cas de poliovirus) : 12 mois après le recueil du dernier échantillon environnemental ou autre (prélevé chez un enfant sain par exemple) positif au poliovirus PLUS un mois pour tenir compte du délai nécessaire aux tests en laboratoire et à la période de notification.
• Ces critères peuvent varier pour les pays d’endémie dans lesquels une évaluation plus rigoureuse est nécessaire au regard des lacunes de la surveillance (par exemple à Borno).

Une fois qu’un pays remplit ces critères, il est considéré comme vulnérable pendant encore 12 mois. Au terme de ce délai, le pays ne fera plus l’objet de recommandations temporaires, sauf si le Comité a des inquiétudes à l’issue du rapport final.

Recommandations temporaires

États infectés par le PVS1, le PVDVc1 ou le PVDVc3 avec un risque potentiel de propagation internationale

PVS1

Afghanistan (détection la plus récente le 26 janvier 2019)   

Pakistan (détection la plus récente le 28 janvier 2019)

Nigéria (détection la plus récente le 27 septembre 2016)          

PVDVc1

Papouasie-Nouvelle-Guinée (détection la plus récente le 7 novembre 2018)

Indonésie (détection la plus récente le 25 janvier 2019)

PVDVc3

Somalie (détection la plus récente le 7 septembre 2018)

 Ces pays devraient :

• déclarer officiellement, au niveau du chef de l’État ou du Gouvernement, si ce n’est déjà fait, que l’interruption de la transmission du poliovirus constitue une urgence de santé publique nationale et mettre en œuvre toutes les mesures requises pour progresser vers l’éradication de la poliomyélite ; si cette déclaration a déjà été faite, cet état d’urgence doit être maintenu tant qu’une riposte est nécessaire ;
• veiller à ce que toutes les personnes résidant ou effectuant un séjour de longue durée (de plus de quatre semaines) sur leur territoire, quel que soit leur âge, reçoivent une dose de vaccin antipoliomyélitique oral bivalent (VPOb) ou de vaccin antipoliomyélitique inactivé (VPI) entre de quatre semaines et 12 mois avant un voyage international ;
• veiller à ce que les personnes devant voyager d’urgence (dans un délai de quatre semaines) et n’ayant pas reçu de dose de VPOb ou de VPI entre quatre semaines et 12 mois auparavant, reçoivent une dose de vaccin antipoliomyélitique au moins avant leur départ car cela sera encore bénéfique, en particulier pour les personnes qui voyagent souvent ;
• veiller à ce que les voyageurs reçoivent un certificat international de vaccination ou un certificat attestant l’administration d’une prophylaxie conforme au modèle figurant à l’annexe 6 du RSI prouvant leur statut vaccinal au regard de la poliomyélite ;
• au point de départ, n’autoriser les voyages internationaux qu’aux résidents qui possèdent des documents attestant qu’ils sont correctement vaccinés contre la poliomyélite. Ces recommandations s’appliquent aux voyageurs internationaux à tous les points de départ et quel que soit le moyen de transport (par exemple routier, aérien, maritime) ;
• intensifier encore les efforts transfrontaliers en améliorant sensiblement la coordination aux niveaux national, régional et local afin d’accroître considérablement la couverture vaccinale parmi les voyageurs qui franchissent la frontière et les populations à haut risque de part et d’autre de la frontière. L’amélioration de la coordination des efforts déployés des deux côtés de la frontière doit aussi porter sur une supervision et un contrôle plus attentifs de la qualité de la vaccination aux points de transit frontaliers et sur le contrôle de la proportion de voyageurs identifiés comme n’étant pas vaccinés après avoir franchi la frontière ;
• intensifier encore les efforts visant à accroître la vaccination systématique, notamment en partageant les données de couverture vaccinale, car une couverture vaccinale systématique élevée est une composante essentielle de la stratégie d’éradication de la poliomyélite, en particulier au moment où le monde se rapproche de la phase finale de l’éradication ;
• maintenir ces mesures jusqu’à ce que les critères suivants aient été remplis : i) six mois au moins se sont écoulés sans qu’aucune nouvelle infection n’ait été enregistrée ; et ii) il existe des documents attestant la mise en œuvre complète d’activités d’éradication de qualité dans toutes les zones infectées ou à haut risque. En l’absence de tels documents, ces mesures doivent être maintenues jusqu’à ce que les critères applicables aux États qui ne sont plus infectés soient remplis ;
• fournir régulièrement au Directeur général un rapport sur la mise en œuvre des recommandations temporaires relatives aux voyages internationaux.

États infectés par le PVDVc2 avec un risque potentiel de propagation internationale

• République démocratique du Congo (détection la plus récente le 7 octobre 2018)
• Kenya (détection la plus récente 21 mars 2018)
• Mozambique (détection la plus récente 17 décembre 2018)
• Niger (détection la plus récente 5 décembre 2018)
• Nigéria (détection la plus récente le 15 janvier 2019)
• Somalie (détection la plus récente le 11 octobre 2018)

Ces pays devraient :

• déclarer officiellement, au niveau du chef de l’État ou du Gouvernement, si ce n’est déjà fait, que l’interruption de la transmission du poliovirus constitue une urgence de santé publique nationale et mettre en œuvre toutes les mesures requises pour progresser vers l’éradication de la poliomyélite ; si cette déclaration a déjà été faite, cet état d’urgence doit être maintenu ;
• sachant qu’il existe un mécanisme séparé pour riposter aux infections par le poliovirus de type 2, envisager de demander des vaccins issus du stock mondial de VPOm2 sur la base des recommandations du groupe consultatif sur le VPOm2 ;
• encourager les personnes résidant ou effectuant un séjour de longue durée sur leur territoire à se faire administrer une dose de VPI entre quatre semaines et 12 mois avant de voyager à l’étranger. Les personnes qui doivent voyager d’urgence (dans un délai de quatre semaines) devraient être encouragées à se faire administrer une dose au moins avant leur départ ;
• veiller à ce que tous les voyageurs qui reçoivent ces vaccins soient munis d’un document approprié attestant leur statut vaccinal au regard de la poliomyélite ;
• intensifier la coopération régionale et la coordination transfrontalière afin de renforcer la surveillance pour détecter rapidement le poliovirus et vacciner les réfugiés, les voyageurs et les populations transfrontalières, suivant les conseils du groupe consultatif ;
• intensifier encore les efforts visant à accroître la vaccination systématique, notamment en partageant les données de couverture vaccinale, car une couverture vaccinale systématique élevée est une composante essentielle de la stratégie d’éradication de la poliomyélite, en particulier au moment où le monde se rapproche de la phase finale de l’éradication ;
• maintenir ces mesures jusqu’à ce que les critères suivants aient été remplis : i) six mois au moins se sont écoulés sans qu’aucune circulation du PVDV2, quelle qu’en soit la source, n’ait été détectée dans le pays ; ii) il existe des documents attestant la mise en œuvre complète d’activités d’éradication de qualité dans toutes les zones infectées ou à haut risque. En l’absence de tels documents, ces mesures doivent être maintenues jusqu’à ce que les critères applicables aux États qui ne sont plus infectés soient remplis ;
• au terme d’un délai de 12 mois sans qu’aucune transmission n’ait été constatée, remettre un rapport au Directeur général sur les mesures prises pour mettre en œuvre les recommandations temporaires.

États qui ne sont plus infectés par le PVS1 ou le PVDVc, mais qui restent vulnérables à une réinfection par le PVS ou le PVDVc

PVS1

• Cameroun (dernier cas le 9 juillet 2014)
• République centrafricaine (dernier cas le 8 décembre 2011)
• Tchad (dernier cas le 14 juin 2012)

PVDVc

• Syrie (dernier cas le 21 septembre 2017)

Ces pays devraient :

• renforcer d’urgence la vaccination systématique pour accroître l’immunité de la population ;
• améliorer la qualité de la surveillance, y compris en envisageant d’introduire des méthodes complémentaires comme la surveillance environnementale, afin de réduire le risque que la transmission du PVS1 ou du PVDVc ne soit pas détectée, surtout parmi les populations mobiles et vulnérables à haut risque ;
• redoubler d’efforts pour garantir la vaccination des populations mobiles et transfrontalières, des personnes déplacées à l’intérieur du pays, des réfugiés et des autres groupes vulnérables ;
• renforcer la coopération régionale et la coordination transfrontalière afin de garantir une détection rapide du PVS1 et du PVDVc et de vacciner les groupes à haut risque ;
• maintenir ces mesures et conserver les documents attestant la mise en œuvre complète d’activités de surveillance et de vaccination de qualité ;
• au terme d’un délai de 12 mois* sans qu’aucune réintroduction du PVS1 ni nouvelle émergence et circulation du PVDVc n’aient été constatées, remettre un rapport au Directeur général sur les mesures prises pour mettre en œuvre les recommandations temporaires.

* Pour les pays entourant le lac Tchad, ce délai dépendra du moment où le Nigéria sera considéré comme un pays qui n’est plus infecté par le PVS1 ou le PVDVc2.

Autres considérations

Le monde est parvenu à un point critique dans l’éradication de la poliomyélite. Le fait de ne pas accroître l’immunité de la population en renforçant la vaccination systématique et de ne pas prévenir les épidémies en mettant en œuvre des activités de vaccination supplémentaire de qualité dans les zones à haut risque pourrait compromettre ou retarder dangereusement l’éradication de la poliomyélite. La situation actuelle exige des efforts sans relâche et l’utilisation de tous les outils disponibles pour atteindre ce but dans ces pays les plus en difficulté. En particulier dans les trois pays d’endémie restants, il est nécessaire de collaborer davantage avec les hauts responsables du gouvernement et d’autres parties prenantes clés pour plaider en faveur de l’éradication de la poliomyélite et veiller à ce que tous les niveaux gouvernementaux maintiennent un engagement ferme jusqu’à parvenir à ce but.

Notant la propagation des poliovirus dans plusieurs régions proches des frontières internationales, le Comité demande instamment que les activités de surveillance, d’évaluation de l’immunité des populations et de préparation aux épidémies s’intensifient dans tous les pays voisins, en particulier au Bénin, au Malawi, en Ethiopie, au Soudan du Sud, à Djibouti, dans les pays du bassin du lac Tchad et en République centrafricaine. Il est de plus en plus urgent de combler ces lacunes là où elles existent.

Les pays qui utilisent le VPOm2 doivent comptabiliser rigoureusement tous les flacons de vaccin afin d’éviter toute utilisation non autorisée et inappropriée en dehors des activités de vaccination supplémentaire approuvées au niveau mondial.

Au vu de la situation actuelle du PVS1 et du PVDVc et des rapports présentés par l’Afghanistan, l’Indonésie, le Mozambique, le Nigéria, le Niger, le Pakistan et la Papouasie-Nouvelle-Guinée, le Directeur général a accepté l’évaluation du Comité et a déterminé, le 28 février 2019, que les événements liés au PVS1 et au PVDVc constituaient toujours une urgence de santé publique de portée internationale. Le Directeur général a approuvé les recommandations du Comité concernant les pays répondant à la définition des « États infectés par le PVS1, le PVDVc1 ou le PVDVc3 avec un risque potentiel de propagation internationale », des « États infectés par le PVDVc2 avec un risque potentiel de propagation internationale » et des « États qui ne sont plus infectés par le PVS1 ou le PVDVc, mais qui restent vulnérables à une réinfection par le PVS1 ou le PVDVc », et a prolongé les recommandations temporaires au titre du RSI afin de réduire le risque de propagation internationale du poliovirus, à compter du 28 février 2019.