La 19ème réunion du Comité d’urgence au titre du Règlement sanitaire international (2005) (RSI) concernant la propagation internationale du poliovirus a été convoquée par le Directeur général le 27 novembre 2018 au Siège de l’OMS ; les membres, les conseillers et les États Membres invités ont participé à la réunion par téléconférence.
Le Comité d’urgence a examiné les données sur le poliovirus sauvage (PVS1) et les poliovirus circulants dérivés de souches vaccinales (PVDVc). Le Secrétariat a présenté un rapport sur les progrès accomplis par les États Parties au RSI touchés qui font l’objet de recommandations provisoires. Les États Parties suivants ont communiqué des informations actualisées sur la mise en œuvre des recommandations temporaires de l’OMS depuis la dernière réunion du Comité le 15 août 2018 : Afghanistan, Nigéria, Niger, Papouasie-Nouvelle-Guinée, République démocratique du Congo (RDC) et Somalie.
Poliovirus sauvage
Le Comité a loué l’engagement de haut niveau continu en Afghanistan et au Pakistan, ainsi que la coopération et la coordination solides, en particulier pour atteindre les populations mobiles à haut risque qui traversent fréquemment les frontières internationales. Le Comité a noté que, depuis quatre ans, il n’y a pas eu de propagation internationale en dehors de ces deux pays liés sur le plan épidémiologique.
Toutefois, le Comité s’est montré très préoccupé par l’augmentation du nombre de cas de PVS1 dans le monde en 2018, en particulier par l’augmentation du nombre de cas de PVS en Afghanistan. En outre, après une période de 10 mois sans propagation internationale du poliovirus sauvage entre les deux pays voisins, le Pakistan et l’Afghanistan, une propagation transfrontières dans les deux sens a eu lieu au cours des trois derniers mois.
Au Pakistan, la situation a stagné en 2018, le nombre de cas se situant jusqu’à présent au même niveau en 2018 que pour toute l’année 2017. De plus, les isolements environnementaux positifs en 2018 continuent d’être géographiquement très étendus, ce qui indique l’existence de multiples zones de transmission et de groupes de population sensibles laissés de côté. Néanmoins, les résultats du programme d’éradication font état d’une certaine amélioration dans des domaines tels que la qualité des activités de vaccination supplémentaire (AVS).
En Afghanistan, le nombre de cas de poliomyélite a presque doublé en 2018, avec 19 cas notifiés à ce jour contre 10 à la même période l’année dernière, en raison d’une aggravation de la situation sécuritaire, d’un accès plus difficile, de la persistance de poches de refus de la vaccination et d’enfants passant entre les mailles du filet. La surveillance de l’environnement révèle également une proportion accrue d’échantillons positifs. Les conditions de sécurité et d’accès devraient s’améliorer sensiblement pour que les efforts d’éradication puissent progresser, étant donné qu’actuellement un million d’enfants de moins de 5 ans ne sont pas accessibles dans le cadre des campagnes de vaccination contre la poliomyélite menées récemment.
Le dernier cas de PVS1 a été détecté dans une zone accessible du Nigéria et, depuis quatre ans, aucune propagation internationale du PVS1 à partir de ce pays n’a été signalée. Le Comité a loué les efforts considérables déployés pour atteindre les enfants inaccessibles et piégés à Borno (Nigéria) et ce, malgré l’insécurité croissante, et a noté que la population cible inaccessible était désormais réduite à environ 70 000 enfants, dispersés à Borno dans de petites poches.
Poliovirus dérivés de souches vaccinales
Les flambées de PVDVc2 en Somalie, au Kenya, en RDC et au Niger, de PVDVc1 en Papouasie-Nouvelle-Guinée et de PVDVc3 en Somalie restent des préoccupations majeures, en particulier la propagation internationale manifeste de ce virus entre la Somalie et le Kenya ainsi que la récente propagation du PVDVc2 du Nigéria au Niger, étant donné que traditionnellement les virus PVDVc se propagent rarement au-delà des frontières. Les conflits et les mouvements de population à l’intérieur et à l’extérieur de la RDC indiquent un degré de risque de propagation.
Les vastes zones inaccessibles en Somalie constituent un obstacle important à l’interruption de la transmission du PVDVc2 et du PVDVc3 dans la région, situation aggravée par les importants mouvements de population à destination et en provenance de ces zones.
Néanmoins, en raison de l’approvisionnement limité en vaccin antipoliomyélitique inactivé (VPI), dans le cadre des flambées de PVDVc de type 2, l’application des recommandations temporaires concernant la vaccination des voyageurs en partance peut être difficile. Le Comité a pris note des progrès réalisés dans la coopération transfrontalière entre la Papouasie-Nouvelle-Guinée et l’Indonésie, mais s’est dit préoccupé par le fait que de nouveaux cas de PVDVc1 dans de nouvelles provinces de la Papouasie-Nouvelle-Guinée avaient été détectés au cours des trois derniers mois et que les indicateurs de surveillance dans les provinces indonésiennes voisines de la Papouasie-Nouvelle-Guinée étaient insuffisants.
De même, on note dans les pays voisins de la Somalie, comme le Soudan du Sud, l’Éthiopie et Djibouti, des zones de faible surveillance qui présentent un risque de propagation internationale non décelée. La flambée de PVDVc2 en Syrie a été maîtrisée avec succès sans propagation internationale et le pays n’est plus considéré comme infecté mais demeure vulnérable.
Le Comité a noté que dans tous les pays infectés, les programmes de vaccination systématique sont insuffisants. Les flambées de PVDVc2 à Jigawa et, pour la deuxième fois, à Sokoto (Nigéria), soulignent une fois de plus la vulnérabilité du nord du Nigéria face à la transmission du poliovirus. La couverture par la vaccination systématique reste très faible dans de nombreuses régions du pays, bien que les efforts des dirigeants politiques et le programme national d’urgence visant à renforcer la vaccination systématique commencent à avoir un impact dans certaines régions.
Conclusion
Le Comité s’est unanimement accordé sur le fait que le risque de propagation internationale du poliovirus demeure une urgence de santé publique de portée internationale et a recommandé un prolongement des recommandations temporaires révisées de trois mois supplémentaires. Pour parvenir à cette conclusion, il a examiné les facteurs suivants :
- bien que la déclaration d’urgence de santé publique de portée internationale et la publication de recommandations temporaires aient permis de réduire le risque de propagation internationale du PVS, les progrès sont fragiles et si une propagation internationale se produisait maintenant, l’impact sur l’éradication du PVS serait encore plus grave en termes de retard pour la certification et de prolongation des exigences en matière de ressources humaines et financières consacrées aux efforts d’éradication. L’inversement de la tendance en cours eu égard au progrès en Afghanistan et la stagnation observée au Pakistan, dans un contexte d’exportation continu du PVS entre les deux pays, exacerbent les inquiétudes ;
- il existe un risque de sentiment de fausse sécurité à l’échelle mondiale, car le nombre de cas de PVS reste faible et l’éradication devient une réalité tangible, et l’on craint par conséquent que, si la situation n’était désormais plus considérée comme une urgence de santé publique de portée internationale, cela contribuerait à accroître ce sentiment ;
- de nombreux pays restent vulnérables à une importation du PVS. Les lacunes en matière d’immunité de la population dans plusieurs zones clés à haut risque sont mises en évidence par le nombre actuel de flambées de PVDVc de tous les sérotypes, qui n’apparaissent et ne circulent que lorsque l’immunité de la population est faible en raison de l’insuffisance des programmes de vaccination systématique ;
- la flambée internationale de PVDVc2 touchant la Somalie et le Kenya, avec un PVDVc2 montrant une forte divergence et qui semble avoir circulé sans être détecté pendant quatre ans, souligne qu’il existe encore des populations à haut risque dans les zones du sud et du centre de la Somalie où l’immunité et la surveillance des populations sont mises en échec par les conflits ;
- de même, la nouvelle propagation du PVDVc2 entre le Nigéria et le Niger met en évidence le risque important de la persistance de flambées de type 2 deux ans après le retrait du VPO2, et l’incapacité à ce jour à empêcher la propagation à l’intérieur et à l’extérieur du Nigéria par la mise en œuvre d’AVS par le vaccin antipoliomyélitique oral monovalent de type 2 (VPOm2) de haute qualité et de manière continue est préoccupante ;
- la difficulté à contrôler la propagation du PVDVc2 en RDC aggrave ces préoccupations et démontre des lacunes importantes dans l’immunité de la population à un moment critique de la phase finale de la lutte contre la poliomyélite ; la faible couverture par la vaccination systématique par le VPI dans plusieurs pays voisins de la RDC accroît le risque de propagation internationale, l’immunité de la population disparaissant rapidement ;
- l’inaccessibilité demeure un risque majeur, en particulier dans plusieurs pays actuellement infectés par le PVS ou le PVDVc, à savoir l’Afghanistan, le Nigéria et la Somalie, dont les populations importantes n’ont pas été couvertes par la vaccination contre la poliomyélite sur des périodes prolongées ;
- le nombre croissant de pays dans lesquels les systèmes de vaccination ont été affaiblis ou perturbés par des conflits et des situations d’urgence complexes constitue un autre risque. Les populations de ces États fragiles sont vulnérables aux flambées de poliomyélite ;
- le risque est amplifié par les mouvements de population, que ce soit pour des raisons familiales, sociales, économiques ou culturelles, ou dans le contexte des populations déplacées par l’insécurité et des réfugiés de retour. Une approche régionale et une solide coopération transfrontalière sont nécessaires pour faire face à ces risques, car une grande partie de la propagation internationale de la poliomyélite se produit au-delà des frontières terrestres.
Catégories de risques
Le Comité a donné au Directeur général les conseils suivants en vue de réduire le risque de propagation internationale du PVS1 et des PVDVc, sur la base d’une stratification des risques établie comme suit :
- États infectés par le PVS1, le PVDVc1 ou le PVDVc3 avec un risque potentiel de propagation internationale ;
- États infectés par le PVDVc2 avec un risque potentiel de propagation internationale ;
- États qui ne sont plus infectés par le PVS1 ou le PVDVc, mais qui restent vulnérables à une réinfection par ces poliovirus.
Critères déterminant qu’un État n’est plus infecté par le PVS1 ou le PVDVc
- Cas dû au poliovirus : 12 mois après la date de survenue du dernier cas recensé PLUS un mois pour tenir compte du délai nécessaire à la détection du cas, à l’enquête, aux tests en laboratoire et à la période de notification OU lorsque tous les cas de paralysie flasque aiguë notifiés survenus dans les 12 mois suivant le dernier cas ont été testés pour les poliovirus et ont donné des résultats négatifs au PVS1 ou au PVDVc, et que les échantillons environnementaux ou d’autres échantillons prélevés dans les 12 mois suivant le dernier cas ont également donné des résultats négatifs (on retiendra le plus long de ces deux délais).
- Isolement du PVS1 ou du PVDVc dans l’environnement ou dans d’autres échantillons (ne s’agissant pas d’un cas dû au poliovirus) : 12 mois après le prélèvement du dernier échantillon environnemental ou autre échantillon (prélevé chez un enfant sain, par exemple) positif au poliovirus PLUS un mois pour tenir compte du délai nécessaire aux tests en laboratoire et à la période de notification.
- Ces critères peuvent varier pour les pays d’endémie dans lesquels une évaluation plus rigoureuse est nécessaire au regard des lacunes de la surveillance (par exemple à Borno)
Quand un pays remplit ces critères, il est considéré comme vulnérable pendant encore 12 mois. Au terme de ce délai, le pays ne fera plus l’objet de recommandations temporaires, sauf si le Comité a des inquiétudes à l’issue du rapport final.
RECOMMANDATIONS TEMPORAIRES
États infectés par le PVS1, le PVDVc1 ou le PVDVc3 avec un risque potentiel de propagation internationale
PVS1
Afghanistan (détection la plus récente le 25 octobre 2018)
Pakistan (détection la plus récente le 25 octobre 2018)
Nigéria (détection la plus récente le 27 septembre 2016)
PVDVc1
Papouasie-Nouvelle-Guinée (détection la plus récente le 1er octobre 2018)
PVDVc3
Somalie (détection la plus récente le 7 septembre 2018)
Ces pays devraient :
- déclarer officiellement, au niveau du chef d’État ou de gouvernement, si ce n’est déjà fait, que l’interruption de la transmission du poliovirus constitue une urgence de santé publique nationale et mettre en œuvre toutes les mesures requises pour favoriser l’éradication de la poliomyélite ; si cette déclaration a déjà été faite, cet état d’urgence devra être maintenu ;
- veiller à ce que toutes les personnes résidant ou effectuant un séjour de longue durée sur leur territoire (de plus de quatre semaines), quel que soit leur âge, reçoivent une dose de vaccin antipoliomyélitique oral bivalent (VPOb) ou de vaccin antipoliomyélitique inactivé (VPI) entre quatre semaines et 12 mois avant un voyage international ;
- veiller à ce que les personnes devant voyager d’urgence (dans un délai de quatre semaines) et qui n’ont pas reçu de dose de VPOb ou de VPI entre quatre semaines et 12 mois avant leur voyage reçoivent une dose de vaccin antipoliomyélitique au moins avant leur départ, car cela reste bénéfique, en particulier pour les personnes qui voyagent souvent ;
- veiller à ce que les voyageurs reçoivent un certificat international de vaccination ou un certificat attestant l’administration d’une prophylaxie conforme au modèle figurant à l’annexe 6 du RSI prouvant leur statut vaccinal vis-à-vis de la poliomyélite ;
- au point de départ, n’autoriser les voyages internationaux qu’aux résidents qui possèdent des documents attestant qu’ils sont correctement vaccinés contre la poliomyélite. Ces recommandations s’appliquent aux voyageurs internationaux à tous les points de départ et quel que soit le moyen de transport (par exemple routier, aérien, maritime) ;
- intensifier encore les efforts transfrontaliers en améliorant sensiblement la coordination aux niveaux national, régional et local afin d’accroître considérablement la couverture vaccinale parmi les voyageurs qui franchissent la frontière et les populations à haut risque de part et d’autre de la frontière. L’amélioration de la coordination des efforts déployés des deux côtés de la frontière doit aussi porter sur une supervision et un contrôle plus attentifs de la qualité de la vaccination aux points de transit frontaliers, et sur le contrôle de la proportion de voyageurs identifiés comme n’étant pas vaccinés après avoir franchi la frontière ;
- intensifier encore les efforts visant à accroître la vaccination systématique, notamment en partageant les données de couverture vaccinale, car une couverture vaccinale systématique élevée est une composante essentielle de la stratégie d’éradication de la poliomyélite, en particulier au moment où le monde se rapproche de la phase finale de l’éradication ;
- maintenir ces mesures tant que les critères suivants ne sont pas remplis : i) six mois au moins se sont écoulés sans qu’aucune nouvelle infection n’ait été enregistrée ; et ii) il existe des documents attestant la mise en œuvre complète d’activités d’éradication de qualité dans toutes les zones infectées ou à haut risque. En l’absence de tels documents, ces mesures doivent être maintenues jusqu’à ce que les critères applicables aux États qui ne sont plus infectés soient remplis ;
- fournir régulièrement au Directeur général un rapport sur la mise en œuvre des recommandations temporaires relatives aux voyages internationaux.
États infectés par le PVDVc2 avec un risque potentiel de propagation internationale
- RDC (détection la plus récente le 25 septembre 2018)
- Kenya (détection la plus récente le 21 mars2018)
- Nigéria (détection la plus récente le 17 octobre 2018)
- Niger (détection la plus récente le 9 septembre 2018)
- Somalie (détection la plus récente le 4 octobre 2018)
Ces pays devraient :
- déclarer officiellement, au niveau du chef d’État ou de gouvernement, si ce n’est déjà fait, que l’interruption de la transmission du poliovirus constitue une urgence de santé publique nationale et mettre en œuvre toutes les mesures requises pour favoriser l’éradication de la poliomyélite ; si cette déclaration a déjà été faite, cet état d’urgence devra être maintenu ;
- sachant qu’il existe un mécanisme séparé pour riposter aux infections par le poliovirus de type 2, envisager de demander des vaccins issus du stock mondial de VPOm2 sur la base des recommandations du groupe consultatif sur le VPOm2 ;
- encourager les personnes résidant ou effectuant un séjour de longue durée sur leur territoire à se faire administrer une dose de VPI entre quatre semaines et 12 mois avant de voyager à l’étranger. Les personnes qui doivent voyager d’urgence (dans un délai de quatre semaines) devraient être encouragées à se faire administrer une dose au moins avant leur départ ;
- veiller à ce que tous les voyageurs qui reçoivent ces vaccins aient accès à un document approprié attestant leur statut vaccinal vis-à-vis de la poliomyélite ;
- intensifier la coopération régionale et la coordination transfrontalière afin de renforcer la surveillance pour détecter rapidement le poliovirus et vacciner les réfugiés, les voyageurs et les populations transfrontalières, suivant les conseils du groupe consultatif ;
- intensifier encore les efforts visant à accroître la vaccination systématique, notamment en partageant les données de couverture vaccinale, car une couverture vaccinale systématique élevée est une composante essentielle de la stratégie d’éradication de la poliomyélite, en particulier au moment où le monde se rapproche de la phase finale de l’éradication ;
- maintenir ces mesures tant que les critères suivants ne sont pas remplis : i) six mois au moins se sont écoulés sans qu’aucune circulation du PVDV2, quelle qu’en soit la source, n’ait été détectée dans le pays ; et ii) il existe des documents attestant la mise en œuvre complète d’activités d’éradication de qualité dans toutes les zones infectées ou à haut risque. En l’absence de tels documents, ces mesures doivent être maintenues jusqu’à ce que les critères applicables aux États qui ne sont plus infectés soient remplis ;
- au terme d’un délai de 12 mois sans qu’aucune transmission n’ait été constatée, remettre au Directeur général un rapport sur les mesures prises pour mettre en œuvre les recommandations temporaires.
États qui ne sont plus infectés par le PVS1 ou le PVDVc, mais qui restent vulnérables à une réinfection par ces poliovirus
PVS1
• Cameroun (dernier cas : 9 juillet 2014)
• République centrafricaine (dernier cas : 8 décembre 2011)
• Tchad (dernier cas : 14 juin 2012)
PVDVc
• Syrie (dernier cas : 21 septembre 2017)
Ces pays devraient :
- renforcer d’urgence la vaccination systématique pour accroître l’immunité des populations ;
- améliorer la qualité de la surveillance, y compris en envisageant d’introduire des méthodes supplémentaires comme la surveillance environnementale, afin de réduire le risque que la transmission du PVS1 ou du PVDVc ne soit pas détectée, surtout parmi les populations mobiles et vulnérables à haut risque ;
- redoubler d’efforts pour garantir la vaccination des populations mobiles et transfrontalières, des personnes déplacées à l’intérieur du pays, des réfugiés et des autres groupes vulnérables ;
- renforcer la coopération régionale et la coordination transfrontalière afin de garantir une détection rapide du PVS1 et du PVDVc et de vacciner les groupes à haut risque ;
- maintenir ces mesures et conserver les documents attestant la mise en œuvre complète d’activités de surveillance et de vaccination de qualité ;
- au terme d’un délai de 12 mois* sans qu’aucune réintroduction du PVS1 ni nouvelle émergence et circulation du PVDVc n’aient été détectées, remettre au Directeur général un rapport sur les mesures prises pour mettre en œuvre les recommandations temporaires.
* Pour les pays entourant le lac Tchad, ce délai dépendra du moment où le Nigéria sera considéré comme un pays qui n’est plus infecté par le PVS1 ou le PVDVc2.
Autres considérations
Dans les zones où certaines zones géographiques sont inaccessibles, un effort intensif devrait être déployé pour vacciner les communautés situées à la périphérie des zones inaccessibles, notamment en installant des postes de vaccination aux principaux points de transit des mouvements importants de population.
L’épidémie en Papouasie-Nouvelle-Guinée est un exemple de la vulnérabilité persistante de certaines parties du monde aux poliovirus. Le Comité a exhorté les pays situés à proximité immédiate des flambées actuelles, tels que l’Éthiopie, le Soudan du Sud, Djibouti, l’Indonésie, la République centrafricaine et les pays du bassin du lac Tchad, à renforcer d’urgence la surveillance de la poliomyélite et la vaccination systématique, notamment par le vaccin antipoliomyélitique oral bivalent (VPOb) et le VPI. Il est de plus en plus urgent de combler ces lacunes là où elles existent. Le monde se trouve à un moment crucial de l’éradication de la poliomyélite, et si l’on ne parvient pas à renforcer l’immunité de la population en renforçant la vaccination systématique et, dans les pays où les flambées sont survenues, en mettant en œuvre des AVS de haute qualité dans des zones à haut risque connu, cela pourrait compromettre ou retarder gravement l’éradication de la maladie. La situation actuelle exige des efforts sans relâche et l’utilisation de tous les outils disponibles pour atteindre cet objectif dans ces pays les plus difficiles.
Le Comité a noté que la prolongation de l’urgence de santé publique de portée internationale pendant plus de quatre ans dans le contexte de l’effort mondial d’éradication était une utilisation exceptionnelle du RSI. Le Comité a noté qu’il existe un débat légitime sur la question de savoir si cette déclaration continue de situation d’urgence de santé publique de portée internationale pourrait affaiblir son impact en tant qu’outil visant à faire face aux situations d’urgence sanitaire mondiales et, en particulier, si elle continue d’être utile, notant que le risque de propagation internationale semble avoir considérablement diminué depuis 2014. Il a noté qu’il n’était pas prévu à l’origine qu’une urgence de santé publique de portée internationale se poursuive sur une aussi longue période, mais le Comité estime que les circonstances d’un programme d’éradication tel que celui de la poliomyélite sont uniques. Dans un programme d’éradication, la simple existence du virus dans un pays nécessite la mise en place de mesures d’urgence considérables, en plus du nombre de cas. Le Comité craignait que l’interruption de l’urgence de santé publique de portée internationale dans la situation actuelle, où les exportations de PVS et de PVDVc se poursuivent et où les progrès ont même pu s’inverser, n’envoie un mauvais message à la communauté mondiale et n’affaiblisse les progrès réalisés dans la réduction du risque de propagation internationale dans certaines régions. Des données solides indiquent que les recommandations temporaires ont joué un rôle important dans la réduction du risque de propagation internationale depuis 2014 [1],[2].
Au vu de la situation actuelle due au PVS1 et au PVDVc, et des rapports présentés par l’Afghanistan, la RDC, le Nigéria, le Niger, la Papouasie-Nouvelle-Guinée et la Somalie, le Directeur général a accepté l’évaluation de la situation présentée par le Comité et a décidé, le 27 novembre 2018, que les événements liés au PVS1 et au PVDVc demeuraient une urgence de santé publique de portée internationale. Le Directeur général a approuvé les recommandations du Comité concernant les pays répondant à la définition des «États infectés par le PVS1, le PVDVc1 ou le PVDVc3 avec un risque potentiel de propagation internationale», des «États infectés par le PVDVc2 avec un risque potentiel de propagation internationale» et des «États qui ne sont plus infectés par le PVS1 ou le PVDVc, mais qui restent vulnérables à une réinfection par ces poliovirus», et a prolongé les recommandations temporaires au titre du RSI en vue de réduire le risque de propagation internationale du poliovirus, en date du 27 novembre 2018.
[1] Wilder-Smith A, Leong WY, Lopez LF, et al. Potential for international spread of wild poliovirus via travelers. BMC Med 2015; 13: 133.
[2] Duintjer Tebbens RJ, Thompson KM. Modeling the costs and benefits of temporary recommendations for poliovirus exporting countries to vaccinate international travelers. Vaccine 2017; 35(31): 3823-33