Ятрогенный ботулизм — Европейский регион

Общие сведения о ситуации

Седьмого марта 2023 г. Национальный координатор по Международным медико-санитарным правилам (ММСП) Германии уведомил ВОЗ о пяти случаях ятрогенного ботулизма у лиц, подвергшихся медицинским процедурам с инъекциями ботулинического нейротоксина типа А (BoNT/A) в учреждениях здравоохранения Турции. На 17 марта 2023 г. зарегистрирован 71 случай в четырех странах Европейского региона, причем у большинства из них обнаружена связь с двумя больницами, расположенными в разных регионах Турции.

Препараты, используемые для лечения, были изъяты и направлены для изучения и оценки Турецким агентством по контролю за лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. С 8 марта 2023 г. новых клинически выраженных случаев не зарегистрировано.

Вспышки ботулизма происходят редко и могут быть связаны с естественным, случайным или потенциально умышленным высвобождением источника инфекции.

Описание ситуации

Седьмого марта 2023 г. Национальный координатор по Международным медико-санитарным правилам (ММСП) Германии уведомил ВОЗ о пяти случаях ятрогенного ботулизма у лиц, подвергшихся медицинским процедурам с инъекциями ботулинического нейротоксина типа А (BoNT/A) в учреждениях здравоохранения Турции. На 17 марта 2023 г. сообщалось о 71 случае ботулизма — в Турции (53 случая), Германии (16 случаев), Австрии (1 случай) и Швейцарии (1 случай), все они были связаны с указанными выше медицинскими вмешательствами, выполненными в Турции в период с 22 февраля по 1 марта 2023 г.

Все заболевшие были взрослыми, большинство составляли женщины средних лет. Известно, что 69 заболевших, о которых имеется информация, проходили лечение в двух частных больницах в Турции, 66 заболевших — в одной больнице и три — в другой.

Клиническая картина случаев варьировалась от легкой до тяжелой. Наблюдались клинические симптомы интоксикации BoNT (включая утомляемость, головную боль, размытость зрения и/или двоение в глазах, головокружение, птоз, дисфагию, одышку, слабость шейных мышц, генерализованную мышечную слабость и отек языка). В нескольких случаях пациенты были госпитализированы. Некоторые получили лечение ботулиническим антитоксином. Не менее пяти заболевших были госпитализированы в отделение интенсивной терапии. Случаев летального исхода не зарегистрировано.

Расследования, выполненные властями Турции, показали, что лицензированные препараты ботулинического токсина применялись для целей, отличных от тех, для которых они были одобрены (применение не по показаниям). Деятельность соответствующих отделений обеих больниц была приостановлена 1 марта 2023 г., и в отношении участвующих сторон были начаты расследования. Препараты, используемые для лечения, были изъяты и направлены для изучения и оценки Турецким агентством по контролю за лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. С 8 марта 2023 г. (дата появления симптомов у последнего заболевшего) новых клинически выраженных случаев не зарегистрировано.

Министерство здравоохранения Турции совместно с Турецким агентством по контролю за лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения и Турецким национальным центром солидарности по расследованию отравлений занимается расследованием этого события. Главное управление общественного здравоохранения Турции, Департамент по вопросам лечения и профилактики инфекционных заболеваний и раннего оповещения выполняет эпидемиологическое исследование совместно с местными центрами здравоохранения и соответствующими департаментами. Соответствующие подразделения Министерства здравоохранения и Полицейской службы Турции срочно проводят инспекции двух указанных выше больниц. В настоящее время продолжается расследование для определения того, связана ли причина интоксикации с качеством/безопасностью препарата, врачебной ошибкой или передозировкой.

ВОЗ совместно с Европейским центром профилактики и контроля заболеваний (ЕЦПКЗ) и пострадавшими государствами-участниками ММСП в отношении расследования, оценки риска, обмена информацией и реагирования на это событие.

Десятого марта 2023 г. Турецкое агентство по контролю за лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения опубликовало заявление на официальном сайте. Аналогичным образом ЕЦПКЗ сообщил об этом событии в общедоступном Докладе об угрозах инфекционных заболеваний 10 марта 2023 г., а 14 марта 2023 г. новостное сообщение было опубликовано на официальном сайте ЕЦПКЗ.

Ботулинические нейротоксины представляют собой опасные токсины, производимые некоторыми видами рода Clostridium (например, C. botulinum, C. baratii, C. butyricum и C. sporogenes) в анаэробных условиях. Ботулинические нейротоксины относятся к одним из наиболее смертельно опасных веществ и имеют восемь серотипов (от А до Н). Ботулинические нейротоксины блокируют функции нервной системы и могут вызвать паралич мышц, в том числе дыхательных. Ботулизм человека является редким заболеванием естественного происхождения и может возникать в форме пищевого ботулизма, младенческого ботулизма, раневого ботулизма и ботулизма в результате вдыхания.

Для производства фармацевтических препаратов, содержащих ботулотоксины, используется культура Clostridium botulinum. В этих фармацевтических препаратах используется очищенный и сильно разбавленный ботулинический нейротоксин (тип А или В, в зависимости от показаний), который вводится в клинических целях для лечения более 20 неврологических и иных расстройств, а также для косметических целей. Процедуры проводятся в медицинских учреждениях в соответствии с потребностями пациента и желаемым эффектом лечения.

Симптомы ботулизма могут быть очень тяжелыми, требующими интенсивной терапии, а также введения конкретных антитоксинов. Даже после такого лечения тяжелые случаи ботулизма требуют поддерживающей терапии, в том числе с применением искусственной вентиляции легких. Полное выздоровление обычно наступает через несколько недель или даже месяцев.

Настоящее событие, вероятно, связано с определенной процедурой и/или лекарственным препаратом, используемым по меньшей мере в двух медицинских учреждениях. Продолжаются дальнейшие расследования для выявления случаев заболевания и уведомления. Расследование остается открытым в отношении других возможных гипотез интоксикации. Соответствующие отделения двух клиник, в которых выполнялись процедуры, были закрыты с 1 марта, после этого новых случаев не зарегистрировано.

Существует несколько клинических показаний к применению ботулинического нейротоксина; однако его использование не по прямому назначению в бариатрической хирургии возросло во многих странах. В некоторых используемых препаратах предупреждение о токсическом воздействии недостаточно четко сформулировано, и в форме согласия пациента могут быть указаны не все риски. 

Вспышки ботулизма происходят редко, но они требуют быстрого распознавания для выявления источника инфекции, определения типа вспышки (среди естественных, случайных или потенциально преднамеренных), предотвращения других случаев заболевания и эффективного лечения пострадавших пациентов.

Успех лечения в значительной мере зависит от раннего диагностирования и быстрого введения ботулинического антитоксина. Следует предположить ятрогенный ботулизм, если пациент недавно получил ботулинический нейротоксин, а при проведении терапии BoNT практикующие врачи должны помнить о риске системного ботулизма. Диагностическое определение BoNT/A у пациентов с ятрогенным ботулизмом может быть крайне затруднительным из-за чрезвычайно низкой дозы присутствующего токсина и потенциально неправильным временем отбора образцов сыворотки. На сегодняшний день утверждено очень мало методов определения с использованием клинических образцов, чувствительность которых превышает классический метод биопробы на мышах, считающийся до сих пор «золотым стандартом» выявления BoNT в клинических образцах. В настоящее время невозможно определить, были ли зарегистрированные случаи интоксикации ботулиническим токсином вызваны качеством/безопасностью препарата, врачебной ошибкой или передозировкой.

Несмотря на то что источник вспышки, возможно, уже устранен, государствам-членам ВОЗ рекомендуется сохранять бдительность. Таким образом, для стран-участниц ММСП крайне важно выявлять все возможные новые случаи для выяснения причины и определения, мог ли использованный препарат быть некачественным или фальсифицированным. Расследование этих случаев способствует быстрому сдерживанию распространения заболевания, чтобы предотвратить дополнительные возможные случаи.

Исходя из имеющейся информации о данной вспышке, ВОЗ не рекомендует вводить какие-либо ограничения на пассажирское и/или торговое сообщение с Турцией.

• Вопросы здравоохранения: ботулизм
• Turkish Medicines and Medical Devices Agency announcement, 10 марта 2023 г. (1) (на турецком языке)
• European Centre for Disease Prevention and Control Communicable Disease Threats Report Week 10, 5–11 марта 2023 г. (на английском языке)
• European Centre for Disease Prevention and Control, News story, 14 марта 2023 г., Botulism cases in Europe following medical interventions with botulinum neurotoxin (на английском языке)
• Iatrogenic Botulism Outbreak in Egypt due to a Counterfeit Botulinum Toxin A Preparation–A Descriptive Series of Patient Features and Outcome (на английском языке)

Ссылка для цитирования: Всемирная организация здравоохранения (24 марта 2023 г.). Новости о вспышках болезней. Ятрогенный ботулизм — Европейский регион. См. по адресу https://www.who.int/ru/emergencies/disease-outbreak-news/item/2023-DON450