Корь - Индонезия

Краткие сведения о вспышке заболевания

С 2022 г. в Индонезии отмечается рост числа подтвержденных случаев кори и случаев с подозрением на корь. За период с 1 января по 3 апреля 2023 г. в 18 из 38 провинций Индонезии был зарегистрирован 2161 случай с подозрением на корь (848 лабораторно подтвержденных и 1313 клинически совместимых [подозрительных] случаев), в основном в провинциях Западная Ява (796 случаев), Центральное Папуа (770 случаев) и Бантен (197 случаев).

В Индонезии корь является эндемическим заболеванием, и случаи кори в стране регистрируются ежегодно. Тем не менее в 2022 и 2023 гг. наблюдается существенный всплеск числа подтвержденных случаев заражения по сравнению с ежегодными показателями, которые регистрировались в период с 2018 г.: так, в 2018 г. было зарегистрировано 920 случаев кори, в 2019 г. — 639 случаев, в 2020 г. — 310 случаев, а в 2021 г. — 132 случая.

Вспышка протекает на фоне недостаточного уровня коллективного иммунитета, в том числе среди детей, не привитых против кори. В 2022 г. были проведены мероприятия по дополнительной иммунизации (МДИ) детей в возрасте до 15 лет в провинциях c высоким уровнем риска (Ачех, Северная Суматра, Риау, Кепулауан-Риау и Западная Суматра), детей в возрасте от 9 месяцев до 5 лет в провинциях региона Ява и Бали и детей в возрасте от 9 месяцев до 12 лет в остальных провинциях; продолжается работа по повышению эффективности плановой иммунизации и мероприятий по ликвидации пробелов в популяционном иммунитете.

Эпидемиологическая ситуация по кори

За период с 1 января по 3 апреля 2023 г. в 18 из 38 провинций Индонезии был зарегистрирован в общей сложности 2161 случай кори (848 лабораторно подтвержденных и 1313 клинически совместимых [подозрительных] случаев), в основном в провинциях Западная Ява (796 случаев), Центральное Папуа (770 случаев) и Бантен (197 случаев).

В 2022 г. в 32 из 38 провинций было зарегистрировано в общей сложности 4845 лабораторно подтвержденных случаев кори, включая 6 случаев с летальным исходом (коэффициент летальности: 0,1%). В наибольшей степени вспышка затронула провинции Ачех (978 случаев), Западная Суматра (859 случаев), Риау (500 случаев) и Восточная Ява (459 случаев). Анализ ежегодной статистики заболеваемости показывает, что количество случаев, зарегистрированных за 2022 г. и на текущий момент в 2023 г., превышает обычные показатели: в 2018 г. было зарегистрировано 920 случаев кори, в 2019 г. — 639 случаев, в 2020 г. — 310 случаев, в 2021 г. — 132 случая (рис. 1).

Рис. 1. Количество зарегистрированных случаев кори в разбивке по месяцам появления симптомов и категориям случаев, Индонезия, период: январь 2019 г. — март 2023 г.

Источник: Министерство здравоохранения Индонезии

В 2022 г. из 4845 случаев кори с подтвержденным диагнозом и имеющейся информацией о возрасте заболевших 93% (4502 пациента) составляли дети в возрасте 1–14 лет. Вместе с тем несколько случаев заболевания было отмечено и в более старшей возрастной группе, причем по меньшей мере 41 случай был зарегистрирован среди лиц старше 40 лет. Среди пациентов с подтвержденным диагнозом 67% не получили ни одной дозы корьсодержащей вакцины (КСВ), 6% получили одну дозу, 7% получили обе дозы, а 21% (991 пациент) подтвержденных случаев составляли лица с неизвестным вакцинальным анамнезом (рис. 3).

В 2023 г. среди 2076 случаев с подтвержденным диагнозом и имеющейся информацией о возрасте заболевших 95% случаев (1978 пациентов) составляли дети в возрасте 1–14 лет. Среди пациентов с подтвержденным диагнозом 75% не получили ни одной дозы КСВ, 11% получили одну дозу, 10% получили обе дозы, а 3% составляли лица с неизвестным вакцинальным анамнезом (рис. 3). Среди этих 2076 случаев 100% заболевших детей  в возрасте младше 9 месяцев (212 случаев), 87%  детей в возрасте 9–12 месяцев (47 случаев) и 66% детей в возрасте 1–14 лет (1303 случая) не получили ни одной дозы КСВ (рис. 2).

Рис. 2. Процент охвата вакцинацией среди пациентов с подтвержденным диагнозом в разбивке по возрастным группам, данные за период с 1 января по 3 апреля 2023 г., Индонезия, (n=2138)

Источник: Министерство здравоохранения Индонезии

Текущая вспышка характеризуется главным образом недостаточным уровнем популяционного иммунитета, о чем свидетельствует увеличившийся пробел в иммунизации (рис. 2). По данным совместных форм отчетности ВОЗ/ЮНИСЕФ (СФО), в 2020 г. в Индонезии уровень охвата первой дозой прививки корьсодержащей вакциной (КСВ1) составил 87%, а второй дозой (КСВ2) – лишь 65%. В 2021 г. в целом по стране охват КСВ1 составил 87%, а КСВ2 — 59%, причем на субнациональном уровне в показателях охвата прививками наблюдались некоторые различия; эти данные указывают на наличие восприимчивости к кори у очень большого числа детей.

Эпидемиология кори

Корь – это заболевание человека, возбудителем которого является вирус из семейства парамиксовирусов. Вирус поражает дыхательные пути, затем распространяется по всему организму. Корь может вызывать крупные эпидемии с высоким уровнем заболеваемости и смертности, особенно среди уязвимых групп населения. У детей младшего возраста и детей, не получающих достаточного питания, беременных женщин и лиц с ослабленным иммунитетом, в том числе людей с ВИЧ, онкологическими заболеваниями или проходящих иммуносупрессивную терапию, корь может вызвать серьезные осложнения, в том числе тяжелую диарею, слепоту, энцефалит, пневмонию, и привести к летальному исходу.

Передача инфекции от человека к человеку происходит главным образом воздушно-капельным путем через частицы аэрозоля, образующиеся при кашле или чихании инфицированного и быстро распространяющиеся в окружающем пространстве. Заражение также возможно при непосредственном контакте с инфицированными выделениями. Случаи передачи возбудителя инфицированными с бессимптомным течением не установлены. Вирус остается контагиозным в воздухе или на зараженных поверхностях в течение 2 часов. Контагиозный период начинается за четыре дня до появления сыпи и заканчивается через четыре дня после ее появления. Специфического противовирусного лечения кори не существует, и у большинства людей в течение 2–3 недель наступает выздоровление.

Для профилактики и контроля заболевания существует эффективная и безопасная вакцина. КСВ1 вводится в возрасте девяти месяцев, а КСВ2 — в возрасте 15 месяцев. Для предотвращения циркуляции кори необходимо достичь охвата 95% населения КСВ1 и КСВ2.

В регионах с низким охватом вакцинацией эпидемии обычно происходят каждые два-три года и длятся от двух до трех месяцев. При этом их продолжительность зависит от численности, плотности и иммунного статуса населения.

В период с 2011 по 2023 г. в Индонезии было зарегистрировано несколько вспышек кори. Одна из крупнейших вспышек произошла в 2016 г. в провинции Восточная Ява, в ходе которой было зарегистрировано 3765 случаев заражения. 

Measles is a human disease caused by a virus in the paramyxovirus family. The virus infects the respiratory tract, then spreads throughout the body. It can lead to major epidemics with significant morbidity and mortality, especially among vulnerable people. Among young and malnourished children, pregnant women, and immunocompromised individuals, including those with HIV, cancer or treated with immunosuppressives, measles can cause serious complications, including severe diarrhea, blindness, encephalitis, pneumonia, and death.

Transmission is primarily person-to-person by airborne respiratory droplets that disperse rapidly when an infected person coughs or sneezes. Transmission can also occur through direct contact with infected secretions. Transmission from asymptomatic exposed immune persons has not been demonstrated. The virus remains contagious in the air or on contaminated surfaces for up to two hours. A patient is infectious from four days before the start of the rash to four days after its appearance. There is no specific antiviral treatment for measles, but most people recover within 2-3 weeks.

An effective and safe vaccine is available for prevention and control. The MCV1 is given at the age of nine months, while the MCV2 is given at the age of 15 months. A 95% population coverage of MCV1 and MCV2 is required to stop measles circulation.

In areas with low vaccination coverage, epidemics typically occur every two to three years and usually last between two and three months. However, their duration varies according to population size, crowding, and the population’s immunity status.

Several measles outbreaks have been reported in Indonesia between 2011 to 2023. One of the biggest outbreaks occurred in East Java province in 2016 where 3765 cases were reported, associated with low vaccination coverage levels.

• В 2022 г. в Индонезии были проведены мероприятия по дополнительной иммунизации (МДИ) детей в возрасте до 15 лет в провинциях c высоким уровнем риска (Ачех, Северная Суматра, Риау, Кепулауан-Риау и Западная Суматра), детей в возрасте от 9 месяцев до 5 лет в провинциях региона Ява и Бали и детей в возрасте от 9 месяцев до 12 лет в остальных провинциях.
• Ведется активное выявление заболевших и составление поименных списков пациентов с симптомами лихорадки и сыпи. Выявленным в ходе расследования пациентам с симптомами лихорадки и сыпи назначается витамин А. 
• В затронутые провинции был направлен персонал для усиления эпиднадзора, особенно на уровне местных сообществ.
• Предпринимаются меры по закупке реагентов, необходимых для проведения лабораторных исследований методом иммуноферментного анализа (ИФА).
• Содействие проведению мероприятий по плановой и догоняющей иммунизации осуществляется в рамках многосекторального сотрудничества между правительством, местными сообществами и партнерами, в том числе посредством наращивания потенциала персонала, проводящего иммунизацию, совершенствования информационной системы управления плановой иммунизацией и проведения регулярных аналитических обзоров по оценке уровня охвата вакцинацией.
• Координация работы по распространению обновленных клинических рекомендаций для работников здравоохранения осуществляется совместно с Индонезийским педиатрическим обществом.
• В 2022 г. в сотрудничестве с этим обществом был организован онлайновый учебный курс по наращиванию потенциала в области оказания медицинской помощи заболевшим.
• В целях повышения эффективности охвата плановой иммунизацией разработаны соответствующие должностные инструкции.

Корь является эндемичным заболеванием в Индонезии, и случаи кори регистрируются в стране каждый год, однако по интенсивности и масштабу текущая вспышка значительно превосходит прошлые. На основании полученных данных и имеющейся информации общий риск заболевания корью на национальном уровне оценивается как высокий по указанным ниже причинам.

• Вероятное недостаточное выявление случаев кори и неполный их учет  ввиду отсутствия реагентов для лабораторной диагностики. Начиная с первой недели 2023 г. наблюдается рост числа случаев с подозрением на корь, регистрируемых в Системе раннего предупреждения, оповещения и реагирования (EWARS). В ряде провинций, включая провинцию Папуа, наблюдается увеличение числа случаев госпитализации с подозрением на корь.
• Низкий уровень охвата КСВ1 и КСВ2 в большинстве провинций, особенно во время пандемии COVID-19 (2020–2021 гг.); 28% детей, родившихся в 2021 г., не получили ни одной прививки от кори и, следовательно, подвергаются высокому риску заражения коревой инфекцией. Еще 22% детей прошли неполный курс вакцинации.
• Низкий охват мероприятиями по дополнительной иммунизации с использованием корьсодержащей вакцины в 2022 г., особенно в провинциях с высоким уровнем риска. В провинциях с высоким уровнем риска наблюдается недоверие населения к вакцинации, а также ограничены возможности по проведению кампании реактивной иммунизации, на проведение которой также негативно влияет недоверие к вакцинам. 
• Низкая чувствительность эпиднадзора в 2020–2021 гг. В 2022 г. благодаря мерам по улучшению системы эпиднадзора на субнациональном уровне было зарегистрировано больше случаев заболевания. Общий уровень чувствительности эпиднадзора, выражаемый числом не подтвердившихся случаев с подозрением на корь или краснуху, составил 3,33 на 100 000 населения, тогда как стандартный глобальный показатель составляет ≥2,0 на 100 000 населения. Тем не менее, показатель чувствительности эпиднадзора на уровне 2 и более не подтвердившихся случаев на 100 000 человек был достигнут только в 33% (170) районов. На данный момент в 2023 г. этот показатель составляет 0,46.
• Генотип вируса кори B3, выявленный в Западном Калимантане и Восточной Яве, не является эндемичным для Индонезии.

Заболевание корью можно предотвратить с помощью вакцинации, которая у большинства привитых формирует пожизненный иммунитет. В странах с низким охватом вакцинацией эпидемии, как правило, возникают каждые 2–3 года. Однако их продолжительность зависит от численности, плотности и иммунного статуса населения.

Противокоревая вакцина используется на протяжении более 60 лет. Она отличается безопасностью, эффективностью и низкой стоимостью. Рекомендуется проведение вакцинации против кори всех восприимчивых детей и взрослых, не имеющих противопоказаний. В рамках национальных программ иммунизации должна обеспечиваться безопасная иммунизация с охватом всех детей двумя дозами противокоревой вакцины. Основной стратегией по снижению смертности от кори во всем мире является плановая вакцинация детей против кори в сочетании с массовыми кампаниями иммунизации в странах с высокими показателями заболеваемости и смертности.

ВОЗ рекомендует поддерживать устойчивый равномерный охват первой и второй дозами КСВ на уровне не менее 95% и усилить комплексный эпиднадзор за корью и краснухой для своевременного выявления всех предполагаемых случаев заболевания в государственных, частных и социальных медицинских учреждениях. ВОЗ продолжает укреплять глобальную лабораторную сеть для обеспечения своевременной диагностики кори и следить за международным распространением различных штаммов вируса кори в целях более координированного проведения адресных мероприятий по вакцинации и снижения смертности от этой вакциноуправляемой болезни.

Для снижения степени тяжести заболевания и показателей смертности решающее значение имеет быстрое выявление и быстрое начало лечения осложнений кори. Степень тяжести осложнений при кори можно снизить с помощью поддерживающей терапии, которая предусматривает хорошее питание, потребление достаточного объема жидкости и лечение обезвоживания с помощью рекомендованных ВОЗ растворов для пероральной регидратации. Применение таких растворов позволяет возместить потери жидкости и важных микроэлементов при диарее и рвоте.  При глазных и ушных инфекциях и пневмонии назначаются антибиотики.

Несмотря на отсутствие специфического противовирусного лечения кори, для снижения риска осложнений и смертности среди инфицированных детей рекомендуется своевременное назначение витамина А в терапевтических дозах. Пероральные добавки витамина А назначаются в двух дозах с разницей в 24 часа независимо от времени приема предыдущих доз витамина А: младенцам в возрасте до шести месяцев назначается 50 000 МЕ, младенцам в возрасте 6–11 месяцев  — 100 000 МЕ и детям в возрасте ≥12 месяцев —200 000 МЕ. Такое лечение позволяет восполнить дефицит витамина А, который при острых формах кори встречается даже у детей с нормальным нутритивным статусом, и способствует профилактике нарушений зрения и слепоты. Также доказано, что назначение добавок витамина А способствует снижению смертности от кори.

С учетом имеющейся информации ВОЗ не рекомендует вводить какие-либо ограничения на пассажирское и/или торговое сообщение с Индонезией.

• Sitepu F.Y., Depari E., Mudatsir M., Harapan H. Being unvaccinated and contact with measles cases as the risk factors of measles outbreak, North Sumatra, Indonesia. Clinical Epidemiology and Global Health, 2020; 8 (1), pp. 239-243.
• Информационный бюллетень ВОЗ по кори
• Информационная панель ВОЗ по иммунизации (на английском языке)
• Руководство ВОЗ по вспышкам кори (на английском языке)

Ссылка для цитирования: Всемирная организация здравоохранения (28 апреля 2023 г.). Новости о вспышках болезней. Корь — Индонезия. См. по адресу https://www.who.int/ru/emergencies/disease-outbreak-news/item/2023-DON462

^[1] Согласно руководству Expanded Programme on Immunisation Diseases Surveillance Guide 3rd Edition (2015) («Руководство по эпиднадзору за заболеваниями в рамках расширенной программы по иммунизации, 3-е издание (2015 г.)») подтвержденной вспышкой кори считается выявление трех или более подтвержденных случаев кори (как минимум два из которых должны быть подтверждены лабораторно путем обнаружения специфических для кори IgM-антител) в лечебном учреждении / районе / подрайоне (охваченная популяция — приблизительно 100 000 человек) в течение одного месяца.

^[2] Хотя при введении КСВ в возрасте 6 месяцев достигается более низкий уровень сероконверсии, страны могут принять решение о проведении вакцинации начиная с этого возраста в случае наличия очень высокого риска заражения детей грудного возраста. Приемлемость стратегии будет определяться возможностью достижения высокого охвата КСВ2 в возрасте 12 месяцев; в этой связи риск заключается в том, что низкий уровень охвата КСВ2 приведет к постепенному формированию больших групп детей, не имеющих иммунитета к кори.