Энтеровирусная инфекция - Франция

Общие сведения о ситуации

Пятого мая 2023 г. Франция сообщила об увеличении числа случаев тяжелого неонатального сепсиса, вызванных заражением энтеровирусом (эховирусом серотипа 11 (Э11)). За период с июля 2022 г. по апрель 2023 г. в четырех больницах трех регионов Франции было зарегистрировано в общей сложности девять случаев неонатального сепсиса с поражением печени и развитием полиорганной недостаточности. По состоянию на 5 мая 2023 г. семеро заболевших умерли, а еще двое продолжали находиться в отделении патологии новорожденных.

Текущий рост частоты и тяжести заболевания среди новорожденных обусловлен рекомбинантной линией Э11, которая раньше не выявлялась на территории Франции, и считается нетипичным в силу крайне быстрого ухудшения состояния инфицированных младенцев и вызванного этим коэффициента летальности.

Хотя причина наблюдаемого подъема заболеваемости вызывает обеспокоенность, на основании имеющейся ограниченной информации ВОЗ оценивает общий уровень риска для здоровья населения как низкий.

Описание случаев

Пятого мая 2023 г. Франция сообщила о регистрации девяти случаев тяжелого неонатального сепсиса, которые сопровождались поражением печени и полиорганной недостаточностью и в семи случаях закончились летальным исходом. Восемь из девяти заболевших родились недоношенными (до завершения 38 недель беременности). Ими были четыре пары близнецов, у которых развился поздний неонатальный сепсис (возникающий спустя одну неделю – три месяца после рождения).

Указанные случаи были отмечены в четырех больницах трех регионов страны в период с июля 2022 г. по апрель 2023 г. Шестеро из девяти зарегистрированных больных были выявлены в 2022 г. (по два случая в июле, октябре и декабре), а еще трое – в 2023 г. (один случай в январе и два случая в апреле).

У всех больных в течение семи дней после рождения уже проявился один или несколько клинических признаков инфекции, что свидетельствует о ее передаче от матери ребенку. Клиническое течение инфекции у этих пациентов было признано нетипичным ввиду крайне быстрого ухудшения их состояния и вызванной этим летальности. По состоянию на 5 мая 2023 г. семеро заболевших умерли, а двое оставались в неонаталогическом отделении без угрозы жизни в краткосрочном прогнозе.

У всех девяти детей при исследовании на энтеровирусную инфекцию методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) (в том числе образцов крови, мазков из зева и носоглотки, спинномозговой жидкости и посмертного биопсийного материала) было подтверждено инфицирование энтеровирусом, отнесенным к эховирусу серотипа 11 (Э11). Наличие Э11 у рожениц было подтверждено исследованием ОТ-ПЦР и генотипированием энтеровируса путем анализа образцов крови, взятых у четырех из пяти рожениц. У всех прошедших тестирование рожениц в течение трех дней до родов или во время родовой деятельности наблюдались симптомы со стороны ЖКТ или лихорадка.

Анализ последовательностей всех типированных в 2022 г. энтеровирусных инфекций свидетельствует о циркуляции по меньшей мере двух рекомбинантных линий, при этом доминирующая линия включала все последовательности, выявленные у девяти заболевших, а также последовательности, обнаруженные в случаях, не относящихся к неонатальным инфекциям или тяжелым инфекциям у новорожденных. В настоящее время продолжается углубленный анализ генетических последовательностей.

Согласно накопленным данным, за период 2016–2021 гг. на долю Э11 пришлось 6,2% (3 из 48) зарегистрированных случаев тяжелой неонатальной инфекции энтеровирусом установленного типа, а в 2022 г. эта доля выросла до 55% (11 из 20 случаев).

Эпидемиология инфекции

Энтеровирусы – группа вирусов, способных вызывать различные инфекционные заболевания и ежегодно вызывающих эпидемии. Как правило, инфекция имеет легкую форму, однако установлено, что у новорожденных в отличие от более старших детей и взрослых она протекает по-другому и иногда более тяжело. Пути ее передачи разнообразны, особенно в неонатальном периоде, и включают контакт с материнской кровью, выделениями и/или фекалиями матери во время родов, а также тесный контакт с инфицированными лицами, осуществляющими уход за младенцем после рождения. Эховирус серотипа 11 (Э11) представляет собой вирус с положительной цепью РНК и принадлежит к роду энтеровирусов семейства пикорнавирусов.

У новорожденных инфицирование может приводить к тяжелым воспалительным синдромам, включая тяжелый острый гепатит с коагулопатией. 

Enteroviruses are a group of viruses that can cause various infectious illnesses and are responsible for annual epidemics. Illness is usually mild but has been found to affect neonates differently and sometimes more severely than older children and adults. There are multiple transmission routes, particularly in the neonatal period, including intrapartum by exposure to maternal blood, secretions, and/or stool, or postnatally from close contacts with infected caregivers. Echovirus 11 (E-11) is a positive-strand RNA virus belonging to the genus Enterovirus of the family Picornaviridae.

The infections can cause severe inflammatory illnesses in neonates, including severe acute hepatitis with coagulopathy. 

Двадцать восьмого апреля 2023 г. Национальный центр Франции по энтеровирусам и парэховирусам по специализированным каналам уведомил медицинских работников и вирусологов, занятых оказанием помощи новорожденным, о необходимости усилить меры диагностики и эпиднадзора в отношении энтеровирусных инфекций у новорожденных с тяжелым сепсисом. В уведомлении была приведена информация по указанным ниже вопросам.

1. Порядок действий и оповещения о риске передачи инфекции в случае появления у новорожденных клинической картины тяжелого сепсиса неустановленной этиологии.
   • Лечащему персоналу рекомендуется систематически рассматривать возможность наличия энтеровирусной инфекции у новорожденных с тяжелой печеночной недостаточностью, энтероколитом, менингоэнцефалитом или миокардитом.
   • Новорожденным с тяжелым неонатальным сепсисом неустановленной этиологии рекомендуется проводить тщательный мониторинг функций печени, сердца, неврологического статуса и риска энтероколита.
   • Лечащему персоналу рекомендуется также своевременно уведомлять о таких пациентах специализированные стационарные учреждения для обсуждения возможных вариантов лечения.
   • Вводится режим повышенной готовности к передаче Э11 от матери ребенку с выпуском рекомендаций по организации тщательного наблюдения в течение не менее семи дней за состоянием младенцев, рожденных от матерей, у которых до или во время родов было установлено присутствие инфекции.
2. Необходимость взятия у новорожденных и их матерей дополнительных образцов (крови, стула, материала слизистых носоглотки) для исследования на энтеровирус.
3. Необходимость генотипирования положительных на энтеровирусы образцов. Вирусологам медицинских учреждений рекомендовано в установленном порядке направлять на дополнительный анализ положительные на энтеровирусы образцы, особенно если они получены у пациентов с тяжелыми клиническими проявлениями инфекции. Образцы направляются в национальные референс-лаборатории для генотипирования и геномного анализа.

Франция и другие государства-члены (в рамках Европейской сети по изучению неполиомиелитных энтеровирусов (ENPEN)), а также Европейский центр по контролю и профилактике заболеваний (ЕЦКБ) и ВОЗ продолжают обмениваться информацией о данном событии. К настоящему времени в странах, которые в 2023 и 2023 гг. представляли данные в ЕЦКБ (Бельгия, Дания, Нидерланды, Норвегия и Испания), не выявлено аналогичного роста случаев инфицирования Э11, сопровождающихся развитием неонатального сепсиса. 

Анализ эпидемиологических данных, полученных в 2016–2022 гг. во Франции в ходе планового эпиднадзора за энтеровирусными инфекциями среди госпитализированных пациентов, свидетельствует о значительном росте показателей заболеваемости и смертности в общей массе тяжелых случаев инфицирования новорожденных Э11, которые определяются как случаи инфицирования, сопровождающиеся функциональной недостаточностью хотя бы одного органа и/или требующие перевода больного в отделение интенсивной терапии.

За 2022 г. на территории Франции было зарегистрировано в общей сложности 443 случая энтеровирусной инфекции среди новорожденных (тяжелой или нетяжелой формы), включая семь случаев смерти (коэффициент летальности – 1,6%). Из них тип энтеровируса был установлен в 72% случаев (n=317). Доминирующим циркулирующим серотипом энтеровируса (во всех возрастных группах) был Э11, который был выявлен в 30,3% случаев (96 случаях из 317) неонатальных инфекций с установленным типом энтеровируса (тяжелой и нетяжелой формы). Данный серотип постоянно выявляется начиная с июня 2022 г.

Четыре с половиной процента (22 из 443) зарегистрированных в 2022 г. случаев неонатальной инфекции были отнесены к категории тяжелых. Из них тип энтеровируса был установлен в 20 случаях. На долю Э11 пришлось 55% (11 из 20) этих случаев, тогда как за период с 2016 по 2021 г. эта доля составила 6,2% (3 из 40) случаев заражения энтеровирусом установленного типа в общей массе зарегистрированных неонатальных инфекций (n=62).

В 2022 г. на 443 зарегистрированных случая неонатальной энтеровирусной инфекции (из которых шесть случаев были вызваны Э11) пришлось семь случаев смерти (коэффициент летальности – 1,6%); для сравнения, в 2016–2022 гг. из 1774 случаев неонатальной инфекции (ни один из которых не был вызван Э11) летальным исходом закончились семь случаев (коэффициент летальности – 0,4%). Как отмечалось выше, за истекший период 2023 г. уже произошло семь случаев смерти.

Анализ последовательностей выявил циркуляцию как минимум двух рекомбинантных линий вируса, при этом доминирующая линия включала все последовательности, выявленные у девяти тяжелобольных, а также последовательности, обнаруженные в случаях, не относящихся к неонатальным инфекциям или тяжелым инфекциям у новорожденных. Указанный новый вариант Э11 не выявлялся на территории Франции до июля 2022 г., и, согласно имеющимся в базе Genbank данным о последовательностях, на 28 апреля 2023 г. вообще не выявлялся в других странах. Согласно данным на 5 мая 2023 г. к этой доминирующей линии принадлежат все последовательности Э11, выявленные в образцах, полученных в 2023 г. Нельзя исключать, что данная новая линия отличается повышенной патогенностью, однако тяжесть течения инфекций может объясняться также младенческим возрастом, недоношенностью и отсутствием иммунитета у матери. Для определения характеристик данного рекомбинантного вируса требуется дальнейший анализ.

На основе имеющейся ограниченной информации ВОЗ оценивает общий уровень риска для здоровья населения как низкий. Вместе с тем для энтеровирусной инфекции характерно бессимптомное носительство и вирусовыделение. Заражение эховирусом было подтверждено у четырех из пяти рожениц в течение трех дней до родов или во время родовой деятельности. Тяжелые случаи инфекции Э11 у новорожденных близнецов отмечались и ранее, однако инфицирование четырех пар близнецов на девять случаев является нетипичным. Случаи энтеровирусной неполиомиелитной инфекции не подлежат уведомлению государствами-членами, в связи с чем имеются основания предполагать, что некоторые тяжелые случаи энтеровирусной инфекции среди новорожденных не были диагностированы и/или зарегистрированы. 

Энтеровирусные неполиомиелитные инфекции широко распространены во всем мире. Они нередко протекают бессимптомно, но в некоторых случаях проявляются в виде инфекций дыхательных путей. Их симптомы включают лихорадку, насморк и общую слабость. Данная категория вирусов может вызывать спорадические вспышки, в ходе которых у нетипично большой доли заболевших развиваются клинические проявления инфекции, иногда приводящие к тяжелым последствиям или летальному исходу. В случаях циркуляторного шока у новорожденных, а также младенцев первых месяцев жизни лечащему персоналу следует принимать во внимание вероятность наличия сепсиса и проводить надлежащие диагностические процедуры, включая исследования на энтеровирусы.

Медицинские и медико-социальные работники, работающие с образцами, в которых могут присутствовать неполиомиелитные энтеровирусы, должны проходить обучение методам правильного сбора, хранения и перевозки различных образцов. При передаче образцов в отечественные и/или зарубежные лаборатории для целей подтверждения, типирования или секвенирования следует строго соблюдать соответствующие национальные и международные требования к перевозке инфекционных материалов. Лабораториям, выполняющим секвенирование, рекомендуется депонировать данные о соответствующих генетических последовательностях в общедоступных базах данных.

Для лечения эховирусных инфекций не существует специфических противовирусных препаратов, и лечение направлено на предупреждение осложнений инфекции. Персонал медицинских учреждений Франции, в которых осуществляется оказание помощи новорожденным, должен ознакомиться с признаками и симптомами энтеровирусной инфекции и проявлять бдительность на предмет ее возможной передачи в процессе оказания медицинской помощи и возникновения вспышек в отделениях неонатальной помощи.

Учреждения здравоохранения, а также медицинский и медико-социальный персонал отделений помощи новорожденным должны обеспечивать соблюдение мер по профилактике инфекций и инфекционному контролю, особенно правил, изложенных в памятке ВОЗ «Ваши 5 моментов для гигиены рук», а также ограничений на посещение учреждений, обращая особое внимание на необходимость санитарной уборки и дезинфекции помещений и применения контактных мер предосторожности при оказании помощи новорожденным с подозреваемом или подтвержденным заражением Э11. При подтверждении инфекции новорожденного следует по возможности поместить в изолятор, выделить индивидуальные соски и бутылочки для кормления и разъяснить матери правила личной гигиены и мытья рук при смене подгузников. ВОЗ предлагает медицинским и медико-социальным работникам учебный курс по предупреждению сепсиса у матерей и новорожденных, который размещен на платформе Open WHO.

• Bose CL, Gooch WM 3rd, Sanders GO, Bucciarelli RL. Dissimilar manifestations of intrauterine infection with echovirus 11 in premature twins. Arch Pathol Lab Med. 1983 Jul;107(7):361-3. PMID: 6344839  (на английском языке)
• James D. Cherry, Chapter 24 - Enterovirus and Parechovirus Infections, Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant (Sixth Edition) 2006, Pages 783-822 (на английском языке)
• World Health Organization. Transmission-based precautions for the prevention and control of infections: aide-memoire, 20 June 2022 (на английском языке)
• World Health Organization, Open WHO. Infection Prevention and Control in Maternal and Neonatal Care (на английском языке)

Ссылка для цитирования. Всемирная организация здравоохранения (31 мая 2023 г.). Новости о вспышках болезней. Энтеровирусная инфекция – Франция. Размещено по адресу https://www.who.int/ru/emergencies/disease-outbreak-news/item/2023-DON469