Основные факты
- Мицетома – хроническое прогрессирующее деструктивное инфекционное заболевание подкожных тканей, которое в процессе распространения поражает кожу, глубокие ткани и кости.
- Мицетому могут вызывать различные виды бактерий и грибков.
- Мицетома распространена в тропических и субтропических районах, для которых характерны короткие сезоны дождей и затяжные сухие сезоны, благоприятствующие росту колючих кустарников.
- Глобальное бремя этой болезни неизвестно, но болезнь является эндемической в странах Африки, Азии, Европы и Латинской Америки.
- Мицетома является тяжелым заболеванием и порождает многочисленные неблагоприятные медицинские и социально-экономические последствия для пациентов, сообществ и служб здравоохранения в затронутых районах.
- Людям, живущим в эндемичных районах или совершающим поездки в такие районы, следует рекомендовать не ходить босиком, поскольку обувь и одежда, как правило, обеспечивают защиту от колотых ран.
Мицетома обычно проявляется в виде хронической болезни ступни, но может поражать любую часть тела. Инфицирование, по всей вероятности, происходит в результате проникновения грибков или бактерий в подкожные ткани вследствие травм. В настоящее время известно 70 видов бактерий и грибков, которые могут вызывать заболевание.
Как правило, мицетома поражает молодых людей в возрасте 15–30 лет, особенно мужчин, в развивающихся странах. Ей чаще всего подвержены люди с низким социально-экономическим статусом и работники физического труда, в частности земледельцы, чернорабочие и скотоводы.
Мицетома порождает многочисленные неблагоприятные медицинские и социально-экономические последствия для пациентов, населения и органов здравоохранения.
Впервые мицетома была выявлена в середине XIX века в Мадурае (Индия), и поэтому первоначально ее называли «мадурской стопой».
В настоящее время не имеется точных данных о заболеваемости мицетомой и ее распространенности. Тем не менее, важное значение для тяжести болезни и улучшения исходов лечения имеют диагностика и своевременное назначение терапии.
Распределение
Возбудители мицетомы распространены во всем мире, но эндемичны в тропических и субтропических районах так называемого «пояса мицетомы», в который, в частности, входят Боливарианская Республика Венесуэлу, Чад, Эфиопия, Индия, Мавритания, Мексика, Сенегал, Сомали, Судан, Таиланд и Йемен. Количество случаев заболевания варьируется в зависимости от страны, при этом наибольшее число заболевших в настоящее время регистрируется в Мексике и Судане.
Передача инфекции
Передача инфекции скорее всего происходит в результате проникновения возбудителя болезни в организм человека при получении незначительных ран или проникающих травм, обычно уколов колючками. Прослеживается явная ассоциация между мицетомой и людьми, ходящими босиком, и работниками физического труда.
Клинические особенности
Для мицетомы характерно сочетание безболезненных подкожных опухолевидных образований, многочисленных свищей и выделений с зерновидными образованиями. В зерновидных образованиях выявляется возбудитель инфекции. Мицетома обычно распространяется на соседние участки кожи, глубинные структуры и кости, приводя к разрушениям, деформации и утрате функций, что может быть смертельным. Мицетома в основном поражает конечности, спину и ягодичную область, но может быть затронута любая часть тела. В связи с медленным развитием болезни, ее безболезненным характером, тем, что люди не отдают себе отчет в том, что они больны, и нехваткой медицинских и здравоохранительных учреждений в эндемичных районах многие пациенты обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях развития болезни, когда единственным вариантом лечения может быть только ампутация. Часто развивается вторичная бактериальная инфекция с поражениями, которые при отсутствии лечения могут причинять сильную боль, приводить к инвалидности и к развитию смертельного сепсиса (тяжелых инфекций всего организма). Инфекция не передается от человека к человеку.
Диагностика
Диагноз мицетомы устанавливают на основании клинической картины и идентификации возбудителей инфекции, которые могут быть обнаружены при непосредственном исследовании зерновидных образований, выделяемых из свищей. Образцы с клиническим материалом можно получить посредством диагностической тонкоигольной аспирационной пункции (ДТАП) или хирургической биопсии. Хотя микроскопическое исследование зерновидных образований способствует выявлению возбудителей, для их дальнейшей идентификации важное значение имеет культуральное исследование (посев), но даже в этом случае возможны ошибки в классификации. К наиболее надежным методам идентификации относится полимеразная цепная реакция (ПЦР), однако это исследование отличается высокой стоимостью и не имеет стандартизированных методик выполнения. Диагностических экспресс-тестов, пригодных для оперативного проведения диагностики в местах оказания помощи, не существует. Для оценки распространенности очага поражения и планирования тактики клинического ведения пациента используются такие методы визуализации, как рентгеновское исследование, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная и компьютерная томография.
Лечение
Выбор лечения зависит от возбудителя инфекции. При бактериальной мицетоме применяют комбинированную антибиотикотерапию, а лечение грибковой мицетомы состоит в назначении комбинированных противогрибковых препаратов и проведении хирургического вмешательства. Лечение требует длительного времени, имеет многочисленные побочные эффекты, дорого стоит, недоступно в эндемичных районах и, самое главное, зачастую не приводит к удовлетворительным результатам. Грибковая мицетома часто вызывает необходимость в ампутации и повторную инфекцию.
Профилактика и контроль
Мицетома не является болезнью, подлежащей уведомлению (о которой необходимо уведомлять в законодательном порядке), и глобальная система эпиднадзора за этим заболеванием пока еще разрабатывается. Программа по борьбе с мицетомой на сегодняшний день имеется только в Судане. Предотвращать эту инфекцию сложно, но людям, живущим в эндемичных районах или совершающим поездки в такие районы, следует рекомендовать не ходить босиком.
ВОЗ и глобальные ответные действия
В целях наращивания национального потенциала в области борьбы с мицетомой правительство Судана и ВОЗ организовали первый международный учебный семинар по проблеме мицетомы, прошедший с 10 по 14 февраля 2019 г. в Хартуме. На семинаре, в котором приняли участие более 70 медицинских работников из многих эндемичных по мицетоме стран, был представлен опыт Научно-исследовательского центра по мицетоме в Хартуме. Семинар стал уникальным поводом для обмена опытом и стандартизации практических методов диагностики, лечения и ведения эпиднадзора.
По завершении семинара состоялась Шестая международная конференция по мицетоме (Хартум, 15–17 февраля 2019 г.). Конференция приняла Хартумский призыв к действиям в отношении мицетомы, который обращен к широкому кругу участвующих сторон, призывая их принять конкретные меры в области политики и охраны общественного здоровья, направленные на сокращение бремени мицетомы.
Возможности
Для разработки стратегии общественного здравоохранения по профилактике мицетомы и борьбе с ней необходимо обеспечить сбор эпидемиологических данных о бремени этой болезни и инвестиции в научные исследования и разработки с тем, чтобы в условиях ограниченных ресурсов можно было бы обеспечить эффективные по затратам профилактику, диагностику, лечение на ранних стадиях и ведение пациентов.
В настоящее время наиболее оптимальный подход к сокращению заболеваемости и инвалидности в связи с мицетомой заключается в активном выявлении случаев заболевания и проведении ранней диагностики и лечения мицетомы с помощью имеющихся на сегодняшний день средств. Однако для решения проблемы мицетомы необходим ряд важных меры в области общественного здравоохранения. Вот некоторые из них:
- включение мицетомы в национальные системы эпиднадзора и создание реестра в тех странах, где распространена эта болезнь;
- интеграция вопросов выявления мицетомы в рамки подхода к ведению забытых тропических болезней с первичным поражением кожи, что позволит улучшить раннюю диагностику этой инфекции;
- улучшение доступа к диагностическим и лекарственным средствам и совершенствование клинических протоколов ведения пациентов;
- усиление профилактических мер (например, ношение обуви), направленных на снижение частоты новых случаев заболевания;
- повышение осведомленности о мицетоме в затронутых сообществах и наращивание потенциала медицинского персонала.
В настоящее время в Судане силами Инициативы по лекарственным средствам против забытых болезней и других партнеров проводится изучение безопасности и эффективности применения фосравуконазола в лечении грибковой мицетомы. В дополнение к ожидаемому повышению уровня излечиваемости больных, в случае успеха принятие этого метода лечения позволит сократить сроки лечения, улучшить приверженность терапии и обеспечить экономию финансовых ресурсов.