Систематический скрининг на туберкулез

Скрининг на туберкулез – активное выявление людей, подверженных риску заболевания туберкулезом. Он предполагает обследование различных групп населения или групп риска путем оценки симптомов и выполнения тестов, осмотров и других процедур, которые могут быть проведены в короткие сроки. Скрининг на туберкулез иногда также называют «активным поиском случаев туберкулеза».

ВОЗ рекомендует систематически проводить скрининг среди лиц, подвергающихся наибольшему риску заболеть туберкулезом, поскольку своевременное выявление заболевания и начало лечения помогает улучшить исход туберкулеза и не допустить катастрофически высоких расходов со стороны пациента. Люди не всегда в полной мере осознают риск заболевания туберкулезом, а программы лечения, предполагающие исключительно самостоятельное обращение больных за медицинской помощью уже на этапе появления симптомов туберкулеза, упускают возможности для лечения заболевания на ранних стадиях. Таким образом, скрининг способствует укреплению здоровья населения и помогает устранять многие факторы, препятствующие получению медицинской помощи.

Скрининг может иметь положительный эффект для общей массы населения, поскольку дает возможность сокращать распространенность туберкулеза и предотвращать развитие патологического процесса. Расширение систематического скрининга на туберкулез имеет важное значение для групп населения, сталкивающихся с тяжелым бременем туберкулеза, а также для стран, в которых значительная доля туберкулезных больных не выявляется или обращается за помощью на поздних стадиях заболевания.

ВОЗ настоятельно рекомендует проводить скрининг на туберкулез в следующих группах населения:

• лица, находящиеся в бытовом или близком контакте с больными туберкулезом (в домашней обстановке или за ее пределами);
• лица с ВИЧ-инфекцией;
• лица, подвергающиеся воздействию частиц кремнезема (обычно в ходе некоторых горнодобывающих процессов); и
• заключенные в местах лишения свободы.

Скринингу могут подлежать и другие контингенты, в частности:

• лица с факторами риска туберкулеза (например, больные с диабетом, хроническими заболеваниями легких, недостаточностью питания, старшие возрастные группы) в рамках получения медицинской помощи;
• группы населения, подвергающиеся повышенному риску заболевания туберкулезом или имеющие ограниченный доступ к медицинской помощи.

Сплошной скрининг может проводиться среди целевых групп населения, подвергающихся повышенному риску заболевания туберкулезом и имеющих ограниченный доступ к медицинской помощи, в частности среди бедного городского населения, бездомных лиц, мигрантов, беженцев, в удаленных и изолированных населенных пунктах, а также среди других уязвимых и маргинализированных групп.

Сплошной скрининг может также осуществляться в районах, в которых распространенность туберкулеза в общей массе населения составляет 0,5% или выше. По данным исследований, такой скрининг при условии надлежащего охвата и использования надежных методов обследования и диагностики позволяет сократить распространенность и динамику развития туберкулеза в целевой группе населения.

Скрининг на туберкулез часто проводится в ходе мероприятий по выявлению лиц, контактирующих с туберкулезными больными в бытовой или социальной обстановке, а также на базе медицинских учреждений, в частности центров лечения ВИЧ, учреждений первичной медико-санитарной помощи или амбулаторных отделений больниц. Скрининг на профессиональный туберкулез может проводиться на рабочих местах; скрининговые мероприятия также осуществляются в исправительных и других учреждениях. Группы населения, подвергающиеся риску, могут также обследоваться в рамках выездных кампаний скрининга.

Существует несколько методов проведения скрининга на туберкулез и принятия решений о проведении дополнительной диагностики. К ним относятся скрининг симптомов, рентгенография грудной клетки и молекулярные быстрые диагностические тесты, рекомендованные ВОЗ для скрининга (мБДТ), в том числе исследования мокроты при помощи систем Xpert MTB/RIF® и Truenat®. Для скрининга на туберкулез среди ВИЧ-инфицированных лиц в местах оказания медицинской помощи может также использоваться простой анализ крови на С-реактивный белок. Для целей скрининга может параллельно или последовательно выполняться несколько тестов. Для скрининга туберкулезного процесса не используются тесты на наличие туберкулезной палочки, т. е. кожные пробы (туберкулином (ТКП) или новыми антигенами возбудителя туберкулеза (TBST)), а также анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRA).

Цель скрининга заключается в выявлении лиц, которые с повышенной вероятностью могут быть больны туберкулезом и нуждаются в дообследовании. Скрининговые тесты применяются в соответствии с алгоритмами, предусматривающими дополнительную диагностику лиц с положительными результатами тестирования. Алгоритмы скрининга разнообразны, и их выбор зависит от обследуемой группы населения (например, общая масса населения, ВИЧ-инфицированные лица, лица, подвергающиеся воздействию других факторов риска туберкулеза, дети и т.д.), а также доступностью тестов. В практическом справочнике, который прилагается к рекомендациям ВОЗ, приводится описание нескольких таких алгоритмов, разработанных на основе самых последних данных об эффективности таких тестов и процедур обследования.

Выбор скрининговых тестов и алгоритмов зависит от характеристик обследуемых (таких как возраст, наличие ВИЧ-инфекции, распространенность туберкулеза в данной категории населения). Дополнительную информацию о наиболее приемлемых для вас скрининговых тестах можно получить в обслуживающем вас медицинском учреждении.

Для интерпретации рентгеновских снимков грудной клетки вместо подготовленных специалистов (например, рентгенологов) может использоваться программное обеспечение для компьютеризированного обнаружения (CAD). Программные средства CAD, работающие на основе искусственного интеллекта, демонстрируют способность выявлять патологические изменения при туберкулезе не менее достоверно, чем это делают квалифицированные медицинские работники. Тем не менее для дифференциации заболеваний на рентгенограмме грудной клетки или интерпретации снимков на предмет наличия признаков туберкулеза у детей по-прежнему требуются рентгенологи и другие подготовленные специалисты. Выпущенные в 2021 г. рекомендации ВОЗ по CAD предусматривают использование таких средств только для установления вероятности того, обусловлены ли патологические изменения на рентгенограмме туберкулезом легких или нет. Тем не менее средства CAD быстро развиваются, и в будущем такие технологии вполне могут стать пригодными для решения других медицинских задач.

Такой результат не означает, что вы больны туберкулезом. Обычно он свидетельствует о необходимости дополнительной диагностики на наличие у вас активной формы туберкулеза. Такая подтверждающая диагностика может включать взятие образцов мокроты, мочи и крови, рентгенографические и другие исследования. Иногда она выполняется по месту прохождения скрининга, но в некоторых случаях проводится в других учреждениях. Дополнительную информацию об этом можно получить у медицинского специалиста.

Типичными жалобами при активной форме туберкулеза являются кашель, выделение мокроты (иногда с кровью), лихорадка, ночная потливость и потеря аппетита. При появлении любого из этих симптомов следует немедленно обратиться к врачу. Некоторые из них могут быть вызваны не туберкулезом, а другими заболеваниями, в частности простудой или пневмонией.

Обычно это означает, что дополнительная диагностика не требуется и признаков заболевания, вызванного микобактериями туберкулеза, не имеется. Иногда для подтверждения отрицательного результата первого скринингового теста проводится повторный тест. При этом, однако, вам может и далее угрожать повышенный риск развития туберкулеза, поэтому будет полезно обсудить с медицинским специалистом возможность тестирования на туберкулезную инфекцию и необходимость профилактического лечения туберкулеза (ПЛТ). При появлении симптомов, указывающих возможное развитие туберкулеза, следует проконсультироваться с врачом.

Профилактическое лечение туберкулеза (ПЛТ) – курс одного или нескольких противотуберкулезных препаратов, назначаемых в целях предотвратить развитие туберкулеза. ПЛТ назначается только лицам, инфицированным микобактериями туберкулеза или контактировавшим с источником туберкулезной инфекции, если они подвергаются повышенному риску развитию туберкулеза. ПЛТ позволяет эффективно подавить микобактерии туберкулеза в уже инфицированном ими организме до того, как они начнут поражать органы и вызывать патологический процесс. По оценкам, туберкулезными бактериями инфицировано около четверти мирового населения, но у большинства таких людей заболевание не развивается. Тем не менее некоторых из них подвергаются повышенному риску развития туберкулеза, который можно существенно уменьшить при помощи эффективного ПЛТ.

Повторный скрининг может требоваться лицам, которым угрожает повышенный риск развития туберкулеза или которые имеют длительный контакт с источником туберкулезной инфекции, в частности пациентам, у которых в ходе скрининга обнаруживаются характерные для туберкулеза патологические изменения на рентгенограмме грудной клетки (например, фиброзные поражения), но не выявляется заболевания туберкулезом, а также медицинские работники, заключенные и ВИЧ-инфицированные лица.

Лицам с ВИЧ-инфекцией следует проходить скрининг на наличие симптомов туберкулеза или другие скрининговые процедуры, в частности ежегодный рентгенологический скрининг в рамках регулярного оказания помощи при ВИЧ, при каждом плановом посещении медицинского учреждения, при тестировании на вирусную нагрузку и других обследованиях.

Проводимый ежегодно или дважды в год скрининг на рабочем месте может быть удобным вариантом для представителей профессий, которые входят в группу повышенного риска туберкулеза, в том числе для шахтеров, подвергающихся воздействию частиц кремнезема, а также медицинских работников. В исправительных учреждениях скрининг рекомендуется проводить как минимум на этапе приема в учреждение, затем ежегодно и перед освобождением.

Доказано, что периодический сплошной скрининг целых групп населения, проводимый ежегодно в течение нескольких лет, позволяет сократить распространенность и передачу туберкулеза. После того, как в том или ином контингенте населения или группе риска достигнуто существенное снижение распространенности туберкулеза, руководство программы по борьбе с туберкулезом может принять решение о прекращении скрининга, однако условия такого прекращения должны быть определены заранее.

Своевременное выявление и лечение всех больных туберкулезом предотвращает передачу инфекции и может способствовать снижению распространенности туберкулеза и, в конечном счете, экономии расходов. Однако для внедрения программ скрининга требуются дополнительные кадровые и финансовые ресурсы. Дополнительные расходы также обусловлены необходимостью дальнейшей диагностики большего числа лиц с положительным результатом скрининга на туберкулез и лечения выявляемых в ходе скрининга туберкулезных больных.

Для этого может потребоваться привлечение ресурсов из внутренних и/или внешних источников. Скрининговые мероприятия могут осуществляться при поддержке организаций-доноров, в частности Глобального фонда.

Своевременное выявление и лечение всех больных туберкулезом предотвращает передачу инфекции и может способствовать снижению распространенности туберкулеза и, в конечном счете, экономии расходов. При этом обследуемые лица не должны оплачивать скрининговые тесты, а также любые последующие диагностические процедуры и противотуберкулезное лечение из собственных средств и не должны испытывать финансовые трудности в связи с прохождением скрининга.