Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) или устойчивостью к рифампицину (РУ-ТБ)

Под МЛУ/РУ-ТБ обычно понимается туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) или туберкулез устойчивостью к рифампицину (РУ-ТБ).

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) – форма туберкулеза, вызываемая штаммом бактерии M. tuberculosis, который обладает резистентностью к рифампицину и изониазиду.

В 2022 г. мировая численность людей, у которых развился туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью или устойчивостью к рифампицину (МЛУ/РУ-ТБ), оценивалась на уровне 410 000 человек (95%, интервал неопределенности: 370 000–450 000). Показатели успешности лечения пациентов, у которых диагностируется МЛУ/РУ-ТБ, постепенно повышаются, но остаются на тревожно низком уровне. В 2020 г. общемировой показатель успешности лечения МЛУ/РУ-ТБ составил 63% по сравнению с 60% в 2019 г. и 50% в 2012 г.

Формирование и распространение МЛУ/РУ-ТБ продолжается по двум основным причинам, которые заключаются в неправильном лечении туберкулеза и передаче инфекции от человека к человеку. В большинстве случаев туберкулез можно вылечить за шесть месяцев при соблюдении схемы лечения и оказании надлежащей поддержки больному. Неправильный выбор или применение противотуберкулезных препаратов, использование неэффективных лекарственных форм (в частности, использование только одного препарата, низкокачественных или неправильно хранящихся препаратов), а также преждевременное прерывание лечения могут привести к возникновению лекарственной устойчивости и ее последующему распространению, особенно в местах скученного проживания людей, например в тюрьмах и больницах. Больные легочным туберкулезом могут распространять инфекцию при кашле, чихании или даже во время разговора. Для инфицирования достаточно вдохнуть лишь небольшое количество бактерий.

В соответствии с текущими рекомендациями ВОЗ для лечения пациентов с МЛУ/РУ-ТБ можно использовать несколько схем. К числу основных факторов, определяющих выбор схемы лечения, относятся характер лекарственной устойчивости у пациента, предшествующий прием противотуберкулезных препаратов и история болезни, характер лекарственной устойчивости у лиц, тесно контактирующих с пациентом, возраст пациента, тяжесть туберкулеза легких и локализация поражений при внелегочном туберкулезе.

• Схема BPaLM (6 Bdq-Pa-Lzd-Mfx) применяется для лечения пациентов с МЛУ/РУ-ТБ при наличии или отсутствии дополнительной устойчивости к фторхинолонам. Эта шестимесячная полностью пероральная схема включает прием бедаквилина, претоманида, линезолида и моксифлоксацина. У пациентов с МЛУ/РУ-ТБ и подтвержденной устойчивостью к фторхинолонам из этой схемы можно исключить моксифлоксацин и начать либо продолжить лечение в варианте BPaL.
• Девятимесячная полностью пероральная схема (4–6 Bdq_{(6 мес.)}-Lfx/Mfx-CfzZ-E-Hh-Eto или Lzd_{(2 мес.)}/5 Lfx/Mfx-Cfz-Z-E) применяется для лечения пациентов с МЛУ/РУ-ТБ и исключенной устойчивостью к фторхинолонам. Эта девятимесячная полностью пероральная схема включает прием бедаквилина (в течение шести месяцев) в комбинации с левофлоксацином/моксифлоксацином, этионамидом, этамбутолом, изониазидом (высокодозным), пиразинамидом и клофазимином (на протяжении четырех месяцев с возможностью продления до шести месяцев в том случае, если по истечении четырех месяцев у пациента сохраняется положительный результат мазка мокроты); после чего следует терапия левофлоксацином/моксифлоксацином, клофазимином, этамбутолом и пиразинамидом (на протяжении пяти месяцев). Этионамид можно заменить двумя месяцами приема линезолида.
• Более длительные индивидуальные схемы применяются для лечения пациентов с МЛУ/РУ-ТБ, которым не показаны или не помогли вышеописанные шести- или девятимесячные схемы, у которых туберкулез вызван штаммами M. tuberculosis с широкой лекарственной устойчивостью (например, при туберкулезе с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ)) или у которых выявлена непереносимость основных компонентов вышеупомянутых схем. Такие схемы имеют продолжительность не менее 18 месяцев и разрабатываются в индивидуальном порядке на базе последовательно сгруппированных противотуберкулезных препаратов второго ряда с учетом характера лекарственной устойчивости и истории болезни пациента.

Анализ наиболее новых доступных данных свидетельствует о том, что для большинства пациентов с МЛУ/РУ-ТБ предпочтительным вариантом является шестимесячная схема BPaLM.