狂犬病 — 东帝汶

形势概述

东帝汶政府于2024年3月22日向世界卫生组织报告该国首次确认的人类狂犬病死亡病例。东帝汶目前被归类为无狂犬病国家。该病例来自欧库西区帕萨贝县，曾于2023年12月26日被狗咬伤，于3月20日前往当地卫生中心就诊，并于2024年3月22日死亡。截至3月26日，欧库西区今年共报告了29例与狗存在接触的疑似狂犬病人间病例。正在开展公共卫生应对工作，包括为狗接种疫苗、开展风险沟通、对卫生保健工作者进行病例管理培训、开展主动监测以及确保狂犬病疫苗和人类狂犬病免疫球蛋白的供应。根据现有信息，世卫组织评估此次事件构成的风险在国家一级为高，在区域和全球一级为低。

疫情描述

2024年3月22日，东帝汶卫生部和农业、渔业和林业部向世界卫生组织（世卫组织）报告该国首次确认的狂犬病人间死亡病例。该病例是欧库西区帕萨贝县的一名19岁女性。欧库西的旧称为欧库西—安贝诺特别行政区（RAEOA — 葡萄牙语首字母缩写）。这一病例于3月22日在东帝汶国家卫生实验室通过实时聚合酶链反应（RT-PCR）检测从病人死前采集的唾液样本中得到确认。

3月20日，患者到当地卫生中心就诊，症状包括高烧、呕吐、喉咙痛、咳嗽、食物吞咽困难、恐水症、畏光、背痛和颈部僵硬。据报告，2023年12月26日，她在欧库西被一只狗咬伤了手。在调查过程中，当地居民称这只狗非常具有攻击性，并报告说它没有咬过其他人。这只狗于2023年12月27日死亡并被埋葬。患者被狗咬伤后没有接受狂犬病暴露后预防。3月21日，她被转到首都帝力的圭多瓦拉达雷斯国家医院，并于2024年3月22日死亡。

2024年期间，截至3月26日，欧库西区（RAEOA）共报告了29例与狗存在接触的疑似狂犬病病例。所有疑似病例均已接种破伤风类毒素和狂犬病暴露后预防疫苗。但是，狂犬病免疫球蛋白血清因缺货而无法提供。

值得注意的是，欧库西区是东帝汶的一块飞地，位于印度尼西亚东努沙登加拉省。2024年1月1日至3月15日，该省已记录发生6例人类狂犬病死亡病例。2023年，东努沙登加拉省共报告30例人类狂犬病死亡病例。

流行病学

狂犬病是一种疫苗可预防的人畜共患病毒性疾病，影响中枢神经系统。一旦出现临床症状，狂犬病几乎100%致命。在高达99%的情况下，家犬是将狂犬病病毒传播给人类的元凶。不过，狂犬病也可以感染家畜和野生动物。狂犬病通过咬伤、抓伤或直接接触粘膜（如眼睛、口腔或开放性伤口）传播给人和动物，通常是经由唾液。5至14岁的儿童往往成为受害者。人与人之间的直接传播从未有过记录，但该病曾从受感染的器官/组织供体传播给移植受体。

狂犬病潜伏期通常为2-3个月，短不到一周，长则一年，这取决于狂犬病毒的侵入位置和病毒载量等因素。狂犬病的最初症状包括一般性症状，如发烧、疼痛和伤口处异常或不明原因的颤痛、刺痛或烧灼感。随着病毒向中枢神经系统扩散，发展为可致命的进行性脑和脊髓炎症。人类狂犬病可以得到临床控制，但很少能治愈，而且即使控制住，也会有严重的神经功能缺损。狂犬病死亡主要发生在那些不能立即获得有效暴露后预防的人群中。根据由粮农组织、世卫组织和世界动物卫生组织发起的联合抗狂犬病论坛的数据，全球每九分钟就有一人死于狂犬病。其中几乎半数是儿童。

人们可以通过在暴露前或暴露后接种疫苗来预防狂犬病。暴露后预防是对狂犬病暴露的紧急反应。这可防止病毒进入中枢神经系统，而这一旦发生必然会导致死亡。

公共卫生应对

东帝汶卫生部采取了以下公共卫生应对行动：

截至2024年3月25日，已在科瓦利马、博博纳罗和RAEOA区进行犬类疫苗接种，覆盖率达到70%。犬类疫苗接种工作仍在进行中，目标是实现100%的覆盖率。
通过社交媒体、社区宣传活动和新闻发布会进行风险沟通，以提高社区意识，建议居住在边境地区的市民为养犬接种疫苗，避免接触野生动物，观察犬类行为是否有任何变化，报告狗咬伤事件，以便立即治疗和接种狂犬病疫苗。
为所有医疗机构的医护人员提供关于疑似狂犬病暴露调查和临床管理的培训。
开展主动监测，现要求所有被狗咬伤的病例都向社区卫生中心报告，记录必要的信息，并提供适当的病例管理。
确保所有社区卫生中心和区域转诊医院提供狂犬病疫苗和人狂犬病免疫球蛋白。
与联合国粮食及农业组织（粮农组织）、世界卫生组织（世卫组织）和世界动物卫生组织一起组织狂犬病三方专家组前往东帝汶。

世卫组织已采购1000剂人类狂犬病疫苗，并分发给医院和卫生诊所。东帝汶卫生部与世卫组织正在开展合作，向接触过疑似狂犬病动物的个人提供更多预防狂犬病的疫苗和狂犬病免疫球蛋白。

世卫组织的风险评估

由于以下原因，国家一级的风险被评估为高：

该国以前被列为“无狂犬病”国家，现在出现首例确诊的人间病例报告。因此，社区和卫生保健工作者对狂犬病的经验和认识可能有限。
欧库西是目前被狗咬伤和报告病例的地区，是东帝汶的一个飞地，位于印度尼西亚东努沙登加拉省内，该省狂犬病在狗只和人群中都很常见。
目前印度尼西亚东努沙登加拉省的犬类疫苗接种覆盖率仅为5.5%，2022年印度尼西亚的犬类疫苗接种覆盖率为24%，而作为主要的技术控制措施，覆盖率需要达到70%。
东帝汶有大量的流浪狗和未接种疫苗的狗，包括与印度尼西亚接壤的地区。
政府医疗机构的人类狂犬病疫苗库存不足。
卫生工作者对狂犬病病例管理、狗咬伤和抓伤病例管理的知识有限。
兽医服务存有不足，包括缺乏定期的犬类狂犬病疫苗接种运动，缺乏犬类狂犬病疫苗库存，实验室狂犬病检测能力不足。
并非所有被疑似患有狂犬病的动物（主要是狗）咬伤的人都能得到充分且及时的暴露后预防，这方面的原因有很多，包括公众和卫生工作者缺乏认识，以及缺乏疫苗接种和狂犬病免疫球蛋白。
印度尼西亚的东努沙登加拉省与东帝汶接壤，由于地形和陆地边界的范围原因，限制动物（特别是未接种疫苗的狗）穿越这些边界的控制措施具有挑战性。

由于东帝汶唯一的陆地边界是印度尼西亚的东努沙登加拉省，而该省的狂犬病（人类和犬类）已呈地方流行，狂犬病从东帝汶向其他国家传播的风险不大。现有数据表明，东帝汶目前只发生一例狂犬病死亡病例，且与国际旅行、旅游或国际集会无关。

世卫组织的建议

尽管高效动物疫苗的问世已有一个多世纪，但狂犬病仍见于除南极洲以外的所有大陆。狂犬病已被纳入世卫组织《2021-2030年全球控制被忽视的热带病路线图》，该路线图为消灭目标疾病设定了区域性渐进目标。如果这一目标被列为优先事项并得到财政和政治支持，消除狂犬病不仅可行也可以实现。实施有效的狂犬病消灭规划的关键是与当地社区合作，从小处着手，通过刺激计划促进长期投资，确保政府的自主权，展示成功和成本效益，并迅速扩大规模。

作为一种人畜共患病，狂犬病需要在国家、区域和全球各级进行密切的跨部门协调，包括：

风险沟通和社区参与：通过社区参与提高人们对狂犬病的认识，并赋予人们在接触患有狂犬病的动物时早期求治的能力。这包括了解如何在动物中预防狂犬病，何时怀疑狂犬病，以及在发生暴露的情况下该如何去做。
人群免疫接种：已有非常有效的狂犬病疫苗和狂犬病免疫球蛋白，可用于在疑似狂犬病暴露后对人群进行免疫接种（暴露后预防）。适当的伤口管理和及时获得有质量保证的暴露后预防，几乎可以100%有效地防止人类狂犬病死亡。建议从事某些高风险职业的人群（如处理狂犬病和狂犬病相关活病毒的实验室工作人员）以及其专业或个人活动可能使其直接接触蝙蝠或其他可能感染狂犬病的哺乳动物的人群（如动物疾病控制人员和野生动物管理员）进行暴露前预防。暴露前预防也可适用于户外旅行者和居住在狂犬病呈广泛流行但获得狂犬病生物制剂的机会有限的偏僻地区的人群。
大规模犬类疫苗接种：由于通过犬类传播的人类狂犬病病例高达99%，因此控制和消除犬类狂犬病可从源头上预防狂犬病。为犬类接种疫苗是预防人类狂犬病最具成本效益的方法，并可减少对暴露后预防的需求。使用高质量和安全的疫苗对狗进行大规模免疫接种，目标是在流行地区达到70%的覆盖率，可从动物源头阻断狂犬病毒的传播并挽救人类生命。对儿童和成人进行犬类习性和预防咬伤教育，是狂犬病疫苗接种规划一个重要扩展，可以降低人类狂犬病的发病率，减轻治疗犬类咬伤的经济负担。
野生动物疫苗接种：用于野生动物的口服狂犬病疫苗可用于几种野生动物物种，如狐狸、貉、狼、郊狼和浣熊。

这一事件不会对旅行和贸易造成干扰。但要使旅行者意识到，前往狂犬病流行国家存在感染狂犬病的风险。

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