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疟疾

实况报道 第94号
2016年4月


重要事实

  • 疟疾是一种由寄生虫引起的威胁生命的疾病,通过受感染的雌蚊叮咬传至人类。
  • 2015年,共有95个国家和地区存在疟疾传播问题。
  • 约32亿人(近一半全球人口)面临疟疾风险。
  • 疟疾可防可治。在加大工作力度后,大大减轻了许多地方的疟疾负担。
  • 2000年至2015年期间,全球危险人群中疟疾发病率(即新病例发生率)下降了37%;同期,全球各年龄组危险人群中疟疾死亡率下降了60%,5岁以下儿童死亡率下降了65%。
  • 撒哈拉以南非洲地区占全球疟疾负担的比重仍然过高。2015年,该地区占疟疾病例总数的88%,占疟疾死亡总数的90%。

疟疾是由疟原虫属寄生虫所致。这些寄生虫通过被称为“疟疾病媒”的受感染雌性按蚊叮咬传至人类。共有5种寄生虫会导致人类疟疾,其中恶性疟原虫和间日疟原虫危害最大。

  • 恶性疟原虫是非洲大陆最常见的疟原虫。它导致全球大多数疟疾死亡病例。
  • 在撒哈拉以南非洲之外的大多数国家,间日疟原虫是主要的疟疾寄生虫。

症状

疟疾是一种急性发热疾病。对于无免疫力的人而言,会在受到感染的蚊虫叮咬7天或7天之后(一般是10-15天)出现症状。最初症状(发热、头痛、寒战和呕吐)可能较轻,并因此而难以发现是疟疾。如果不在24小时内予以治疗,恶性疟可能发展成严重疾病,并且往往会致命。

患有严重疟疾的儿童常常出现以下一种或多种病症:严重贫血,与代谢性酸中毒相关的呼吸窘迫,或脑型疟。成人也频频出现多脏器病症。在疟疾流行地区,人们可能产生局部免疫力,导致出现无症状感染。

谁有危险?

2015年,总共约有32亿人(全世界约一半人口)面临疟疾风险。多数疟疾病例和死亡发生在撒哈拉以南非洲。然而,亚洲、拉丁美洲以及情况稍好一些的中东地区也受到影响。2015年,95个国家和地区有持续性的疟疾传播。

一些人群感染疟疾病毒并发展为严重疾病的风险比其他人群高得多。高风险人群包括婴儿,5岁以下儿童,孕妇,艾滋病毒感染者和艾滋病人,以及无免疫力的移民、流动人口和旅客。国家疟疾控制规划需要针对这些人群的具体情况,采取专门措施保护他们免受疟疾感染。

疾病负担

根据世卫组织2015年12月公布的最新估算数据,2015年有2.14亿起疟疾病例,43.8万人死亡。

2000年至2015年期间,全球危险人群中疟疾发病率下降了37%;同期,危险人群中疟疾死亡率下降了60%。据估计, 2001年以来,因疟疾死亡率下降,全球共挽救了620万人生命。

撒哈拉以南非洲地区占全球疟疾负担的比重仍然过高。2015年,该地区占疟疾病例总数的88%,疟疾死亡总数的90%。

15个国家(主要是撒哈拉以南非洲国家)占全球疟疾病例的80%和死亡人数的78%。自2000年以来,15个国家疟疾发病率跌幅(32%)小于全球其它国家的跌幅(53%)。

在疟疾高传播地区,5岁以下儿童特别容易受到感染、生病和死亡;三分之二以上的疟疾死亡病例(70%)发生在这一年龄组。2000年至2015年期间,全球5岁以下儿童疟疾死亡率下降了65%,总共挽救了大约590万名儿童的生命。

传播

疟疾大多通过雌性按蚊叮咬传播。共有400多种按蚊,其中约有30种是较严重的疟疾病媒。所有这些主要病媒物种均在黄昏至拂晓期间叮咬。传播严重程度取决于寄生虫、病媒、人类宿主和环境等有关因素。

按蚊在水中产卵,蚊卵孵化成幼虫,最终变为成蚊。雌蚊需要为产卵吸血。每种按蚊有其各自偏爱的繁殖地点,例如有些按蚊喜欢在热带国家雨季常见的小水洼和动物踩踏后留下的泥潭等淡水蓄积处滋生。

在按蚊生命周期较长(使寄生虫有时间在按蚊体内完成发育)和按蚊偏好叮咬人类而不是其它动物的地方,传播更为严重。例如,非洲病媒按蚊生命周期长,且特别喜欢叮咬人类,这是造成近90%的全球疟疾死亡病例集中在非洲的主要原因。

传播还取决于可能影响蚊子数量和存活的气候条件,例如降雨模式、温度和湿度等。在许多地方,传播是季节性的,在雨季中或雨季结束后不久,传播达到巅峰。在人们对疟疾没有多少免疫力或毫无免疫力的地区,如果气候以及其它环境突然变得利于传播,可能会出现疟疾流行疫情。另外,如果免疫力低下的人进入疟疾密集传播地区(如寻找工作或避难等),也可能会出现疫情。

人类免疫力是另一重要因素,在存在中度或严重传播条件的地区居住的成年人中尤甚。多年接触会形成一定的免疫力,虽然这并不能完全防护,但它确实会降低感染疟疾后出现重症的风险。所以,非洲多数死亡病例发生在幼童中,而在传播较少、免疫力低的地区,所有年龄组均面临风险。

预防

病媒控制是预防和减少疟疾传播的主要途径。如果某地采取的病媒控制措施覆盖率较高,整个社区就会获得一定程度的保护。

世卫组织建议采取有效的疟疾病媒控制措施,为所有面临疟疾风险的人提供保护。两种控制病媒措施(即药浸蚊帐和室内滞留喷洒杀虫剂)在许多情况下行之有效。

药浸蚊帐

经长效杀虫剂处理过的蚊帐是公共卫生供应规划优选的杀虫剂处理蚊帐的形式。在多数地方,世卫组织建议覆盖所有面临风险的人。通过免费提供经长效杀虫剂处理过的蚊帐是实现此项目标最具成本效益的方法,这样可以确保所有人都能平等获得这类蚊帐。同时,需要实行有效的宣传策略改变人们的行为,确保所有面临疟疾风险的人每天晚上均在经长效杀虫剂处理过的蚊帐内睡眠,并确保适当维护这些蚊帐。

室内滞留喷洒杀虫剂

室内滞留喷洒杀虫剂是迅速减少疟疾传播的有力措施。为充分发挥其效力,至少应对目标地区80%的房屋进行喷洒。室内喷洒的效力可持续3-6个月,持续时间取决于所用的杀虫剂和所喷洒表面的类型。在有些地方,需要多次喷洒才能在整个疟疾季节为人群提供保护。

还可以使用抗疟药预防疟疾。旅行者可以采取药物预防措施,抑制疟疾的血液感染期,以防罹患疟疾。世卫组织建议对生活在中度至高度传播地区的孕妇使用磺胺多辛 – 乙胺嘧啶,在妊娠早期过后每次安排产前检查时进行间歇性预防治疗。同样,对非洲高传播地区的婴儿,建议除在常规疫苗接种外,进行3剂磺胺多辛–乙胺嘧啶间歇性预防治疗。

2012年,世卫组织建议,将季节性疟疾化学预防措施作为针对撒哈拉以南的非洲萨赫勒地区一项额外的疟疾控制战略。该项战略包括,在高传播季节,所有五岁以下儿童每月服用阿莫地喹和磺胺多辛–乙胺嘧啶。

杀虫剂耐药性

迄今在疟疾控制方面取得的许多成绩都是因为开展了病媒控制。病媒控制在很大程度上依赖于拟除虫菊酯的使用,这是用于目前推荐的经杀虫剂处理过的蚊帐或经长效杀虫剂处理过的蚊帐的唯一杀虫剂类别。

最近一些年,许多国家已经出现蚊子对拟除虫菊酯的耐药性。在一些地区,发现在公共卫生领域使用的所有四类杀虫剂均出现了耐药性。幸运的是,虽然出现了耐药性,但通常不会降低经长效杀虫剂处理过的蚊帐的有效性。这类蚊帐在多数环境下继续提供相当有效的保护。为处理杀虫剂耐药性问题,建议轮流使用不同级别的杀虫剂进行室内滞留喷洒。

然而,令人相当担忧的是,在撒哈拉以南非洲国家和印度流行疟疾地区,疟疾传播程度较高,并且普遍报告发生了杀虫剂耐药性现象。使用两种不同的杀虫剂对蚊帐进行处理可以减轻发生和传播杀虫剂耐药性的风险。开发新蚊帐是一项重点工作。一些有希望的室内滞留喷洒杀虫剂产品和蚊帐正在开发中。

杀虫剂耐药性检测应是各国疟疾控制工作的一项重要内容,以确保使用最有效的病媒控制方法。在选用室内滞留喷洒杀虫剂时,应始终根据目标病媒敏感性方面的当地最新数据作出决定。

为确保及时协调全球应对杀虫剂耐药性工作,世卫组织与广泛的利益攸关方开展合作,制定了疟疾病媒的杀虫剂耐药性管理全球计划。该计划已于2012年5月发布。

诊断和治疗

早期诊断和治疗疟疾将缩短病情,并避免死亡。这还有助于减少疟疾传播。现有的最佳治疗方法,特别是恶性疟治疗方法,是以青蒿素为基础的联合疗法。

世卫组织建议在治疗之前对所有疑似疟疾病例进行寄生虫学诊断检测(使用显微镜或快速诊断检测)予以确诊。30分钟甚至更快即可获得寄生虫学确诊结果。只有在无法进行寄生虫学诊断的情况下才可考虑仅视症状加以治疗。2015年4月发表的《世卫组织疟疾治疗指南(第三版)》中载有更详细的建议。

抗疟药耐药性

抗疟药耐药性是一个反复出现的问题。恶性疟对氯喹、磺胺多辛–乙胺嘧啶等前几代药物的耐药性在20世纪70和80年代广泛出现,破坏了疟疾控制的努力并颠覆了在儿童存活方面取得的成果。

世卫组织建议对抗疟药物耐药性进行常规监测,并协助各国努力加强在这一重要领域的工作。

以青蒿素为基础的联合疗法含有青蒿素和搭配药物。近年来,在大湄公河次区域5个国家(柬埔寨,老挝人民民主共和国,缅甸,泰国,越南)中发现,疟原虫对青蒿素产生了耐药性。研究结果证实,在该地区许多地方,独自出现了青蒿素耐药性。如果对搭配药物并无耐药性,采用联合疗法即可治愈大多数患者。

但在柬埔寨和泰国一些地方,恶性疟原虫既对青蒿素、又对搭配药物产生了耐药性(多药耐药性)。

令人担忧的是,在柬埔寨和泰国,恶性疟变得越来越难治疗,而且多药耐药性问题可能蔓延到其它区域并造成严重的公共卫生后果。因此,世卫组织疟疾政策咨询委员会于2014年9月建议制定一项关于到2030年在大湄公河次区域消除恶性疟的目标。世卫组织在2015年5月发起了大湄公河次区域消除疟疾战略(2015-2030年),该战略获得该地区所有国家的支持。

监测

监测系指追踪疾病和规划应对措施并根据所获信息采取行动。目前,许多疟疾高负担国家的监测系统较弱,无法评估疾病分布和相关趋势,所以很难优化应对措施和处理疫情。

在消除疟疾道路上的所有节点都需要开展有效监测。需要大力监测疟疾,通过授权疟疾规划开展以下工作优化规划的运作:

  • 倡导与国家和次国家地区疟疾疾病负担相一致的国内和国际来源的投资;
  • 调拨资源用于最有需求的人群以及最有效的干预措施,以便发挥最大公共卫生影响;
  • 定期评估计划是否按预期要求进展,或者是否需要对干预措施的规模或组合进行调整;
  • 报告资金使用效果,并使公众与其选出的代表和捐助方能够确定资金效益水平;
  • 评价是否实现了规划目标,并了解哪些方面有效,以便能够设计更高效率和效益的规划。

急需建立更有力的疟疾监测系统,以便在疟疾流行地区及时作出有效应对,防止出现疫情和疾病卷土重来情况,跟踪进展,并使政府以及全球控疟机构和人士担负起责任。

消除

消除疟疾指的是,通过采取周密措施,在明确的地理区域阻断由某种疟原虫引起的当地疟疾传播。需要继续采取措施预防重新传播。

消灭疟疾指的是,通过采取周密措施,全球由人类疟原虫导致的疟疾感染发病率永远降至零。一旦消灭,即不再需要采取干预措施。

国家的进展速度将取决于本国卫生系统的实力、疟疾控制领域的投资水平以及其它一些因素,例如生物因素,环境因素,以及特定国家的社会、人口、政治和经济现实等因素。

在疟疾传播率很高或中等程度的国家,国家疟疾控制规划的目标是最大限度地减少疟疾病例和死亡人数。

随着国家接近消除疟疾的目标,可以通过加强监测系统帮助确保发现、治疗和向国家疟疾登记处通报每个感染病例。应立即使用有效的抗疟药物治疗经诊断患有疟疾的人,使其恢复健康,防止该病在社区中传播。

至少连续3年无当地疟疾病例的国家有资格向世卫组织申请,要求世卫组织认证它们已消除了疟疾。近年来,已有5个国家经世卫组织总干事认证消除了疟疾:阿拉伯联合酋长国(2007年),摩洛哥(2010年),土库曼斯坦(2010年),亚美尼亚(2011年)以及马尔代夫(2015年)。阿根廷、吉尔吉斯斯坦和斯里兰卡最近启动了认证程序。

针对疟疾的疫苗

目前没有获得许可的针对疟疾或任何其它人类寄生虫的疫苗。一项被称为RTS,S/AS01的针对恶性疟疾的疫苗研究现已进入后期阶段。目前正在非洲7个国家通过大规模临床试验对该疫苗进行评价,另外,此疫苗在2015年7月获得欧洲药品管理局好评。

2015年10月,世卫组织两个咨询小组建议在一些非洲国家试用RTS, S/ASO1疫苗。世卫组织采纳了这些建议,强烈支持下一阶段试用这一全球首个疟疾疫苗。如果安全性和有效性能够令人接受,那么这些试点项目将为3至5年内对这一疫苗的扩大部署工作铺平道路。

世卫组织的应对行动

2015年5月世界卫生大会通过的世卫组织“2016-2030年全球疟疾技术战略”为所有疟疾流行国提供了一个技术框架。该框架用于指导和支持区域和国家规划,以控制和消除疟疾。

这项战略确定了全球可行的宏伟目标,其中包括:

  • 到2030年将全球疟疾病例发病率降低90%。
  • 到2030年将全球疟疾死亡率降低90%。
  • 到2030年至少在35个国家中消除疟疾。
  • 在所有已无疟疾传播国家中防止再次出现疟疾。

此项战略是历时两年广泛磋商工作的结果。来自70个会员国的400多名技术专家参加了磋商工作。战略基于以下三大支柱:

  • 确保普及疟疾的预防、诊断和治疗;
  • 加快努力消除疟疾并实现无疟疾;
  • 利用创新并扩大研究。

世卫组织全球疟疾规划负责协调世卫组织在全球范围内控制和消除疟疾方面的工作,具体办法是:

  • 制定、传播和促进采用基于证据的规范、标准、政策、技术战略和指南;
  • 独立记录全球进展情况;
  • 为能力建设、系统加强和监测活动制定方法;
  • 确定控制和消除疟疾方面的威胁及新的行动领域。

疟疾政策咨询委员会向全球疟疾规划提供支持和建议。该委员会由通过公开提名程序任命的15名全球疟疾专家组成。疟疾政策咨询委员会每年召开两次会议,为世卫组织制定疟疾控制和消除政策建议提出独立性意见。

疟疾政策咨询委员会的职权是,根据一项透明、灵便和可信的政策制定程序,提供战略建议和技术投入,并扩展到疟疾控制和消除工作的各个方面。