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疟疾

实况报道 第94号
2014年12月


重要事实

  • 疟疾是一种由寄生虫引起的威胁生命的疾病,通过受感染的蚊虫叮咬传播给人类。
  • 2013年,疟疾估计导致58.4万人死亡(不确定范围为36.7万至75.5万人),其中大多数是非洲儿童。
  • 疟疾可防可治。
  • 疟疾预防与控制措施的加强大大减少了许多地方的疟疾负担。
  • 来自无疟疾地区的无免疫力旅客在感染后病情会特别严重。

根据2014年12月发布的最新情况估计,2013年约有1.98亿疟疾病例(不确定范围为1.24亿至2.83亿),有58.4万人死亡(不确定范围为36.7万至75.5万人)。自2000年以来,全球疟疾死亡率已下降47%,世卫组织非洲区域降幅达54%。

大多数死亡发生在非洲儿童中,那里每分钟便有一名儿童死于疟疾。自2000年以来,非洲儿童疟疾死亡率估计下降了58%。

疟疾是由疟原虫属寄生虫所致。这些寄生虫通过被称为“疟疾病媒”的受感染按蚊叮咬进行人际传播,主要在黄昏至拂晓期间叮咬。

人类疟疾有四种类型:

  • 恶性疟
  • 间日疟
  • 三日疟
  • 卵形疟

恶性疟和间日疟最常见。恶性疟致死率最高。

近年来,还发生了人们因受到诺氏疟原虫(东南亚一些森林地区发生的猴疟疾)感染而罹患疟疾的一些病例。

传播

疟疾仅通过按蚊叮咬传播。传播严重程度取决于寄生虫、病媒、人类宿主和环境等有关因素。

世界上约有20种按蚊在当地繁衍成灾。所有这些主要病媒物种均在夜间叮咬。按蚊在水中繁殖,每种按蚊有其各自偏爱的繁殖地点,例如有些喜欢在小水洼、稻田和动物踩踏后留下的泥潭等淡水蓄积处滋生。在按蚊生命周期较长(使得寄生虫有时间在按蚊体内完成发育)和按蚊偏好叮咬人类而不是其它动物的地方,传播更为严重。例如,非洲病媒按蚊生命周期长,且特别喜欢叮咬人类,这是造成大约90%的全球疟疾死亡病例集中在非洲的主要原因。

传播还取决于可能影响蚊虫数量和存活的气候条件,例如降雨模式、温度和湿度等。在许多地方,传播是季节性的,在雨季中或雨季结束后不久,传播达到巅峰。在人们对疟疾没有多少免疫力或毫无免疫力的地区,如果气候以及其它环境突然变得利于传播,可能会出现疟疾流行情况。另外,如果免疫力低下的人进入疟疾密集传播地区(如寻找工作或避难等),也可能会出现疫情。

人类免疫力是另一重要因素,在存在中度或严重传播条件的地区居住的成年人中尤甚。多年接触会形成一定的免疫力,虽然这并不能完全防护,但它确实会降低感染疟疾后出现重症的风险。所以,非洲多数死亡病例发生在幼童中,而在传播较少、免疫力低的地区,所有年龄组均面临风险。

症状

疟疾是一种急性发热疾病。对于无免疫力的人而言,会在受到感染的蚊虫叮咬7天或7天之后(一般是10-15天)出现症状。最初症状(发热、头痛、寒战和 呕吐)可能较轻,并因此而难以发现是疟疾。如果不在24小时内予以治疗,恶性疟可能发展成严重疾病,并且往往会致命。患有严重疟疾的儿童常常出现以下一种或多种病症:严重贫血,与代谢性酸中毒相关的呼吸窘迫,或脑型疟。成人也频频出现多脏器病症。在疟疾流行地区,人们可能产生局部免疫力,导致出现无症状感染。

至于间日疟和卵形疟,即使患者已经离开疟疾流行区,仍可能会在初次感染数周至数月后临床复发。临床复发是由潜伏在肝脏中(而恶性疟和三日疟则无此现象)被称为“休眠体”的类型引起,因此必须在肝脏发作期进行有针对性的专门治疗,只有这样,患者方能痊愈。

谁有危险?

全世界约一半人口面临疟疾风险。多数疟疾病例和死亡发生在撒哈拉以南非洲。然而,亚洲、拉丁美洲以及情况稍好一些的中东和部分欧洲地区也受到影响。2014年,97个国家和地区有持续性的疟疾传播。

特定危险人群包括:

  • 在稳定传播区中尚未形成对最严重疟疾形式免疫力的幼童
  • 无免疫力的孕妇。疟疾导致高流产率,并可导致孕产妇死亡;
  • 高传播区中具有半免疫力的孕妇。疟疾可以导致流产和低出生体重,尤其在第一次怀孕和第二次怀孕期间;
  • 在稳定传播区中具有半免疫力的感染艾滋病毒的孕妇在各次怀孕中均面临风险。胎儿已感染疟疾的妇女将艾滋病毒传给新生儿的风险也较高;
  • 艾滋病毒感染者和艾滋病人
  • 来自无疟疾流行地区的国际旅客由于缺乏免疫力而面临风险;
  • 现居住在无疟疾区的源自流行区的移民及其子女,在回原籍国探亲访友时,因缺乏免疫力或免疫力减退,也面临类似风险。

诊断和治疗

早期诊断和治疗疟疾将缩短病情,并避免死亡。这还有助于减少疟疾传播。

现有的最佳治疗方法,特别是恶性疟治疗方法,是以青蒿素为基础的联合疗法。

世卫组织建议在治疗之前对所有疑似疟疾病例进行寄生虫学诊断检测(使用显微镜或快速诊断检测)予以确诊。15分钟甚至更短的时间之后即可获得寄生虫学确诊结果。只有在无法进行寄生虫学诊断的情况下才可考虑仅视症状加以治疗。《疟疾治疗指南(第二版)》中载有更详细的建议。更新版本将于2015年发表。

抗疟药耐药性

抗疟药耐药性是一个反复出现的问题。恶性疟对氯喹、磺胺多辛-乙胺嘧啶等前几代药物的抗药性在二十世纪七八十年代广泛出现,破坏了疟疾控制的努力并颠覆了在儿童存活方面取得的成果。

近年来,在大湄公河次区域的5个国家(柬埔寨、老挝、缅甸、泰国和越南)发现了寄生虫对青蒿素的耐药问题。虽然很多因素会促成耐药性的出现和传播,但单一口服青蒿素的使用,即单一疗法,被认为是一项重要诱因。当患者接受以口服青蒿素为基础的单一疗法时,他们很可能会在疟疾症状迅速消失之后而中断治疗。这可导致治疗不完整,且此类患者的血液中仍会残存寄生虫。如果不使用另外一种药物作为联合疗法(正如以青蒿素为基础的联合疗法那样)的一部分,这些耐药性寄生虫将会存活下来,并通过蚊子传播给另一个人。

由于至少五年内不会有任何替代性抗疟药,如果对青蒿素的耐药性扩散至其它广大地区,可能会造成极为严重的公共卫生后果。

世卫组织建议对抗疟药物耐药性进行常规监测,并协助各国努力加强在这一重要领域的工作。

世卫组织2011年发布的《控制青蒿素耐药性全球计划》中载有更全面的建议。就大湄公河次区域国家而言,世卫组织于2013年发布了题为《大湄公河次区域紧急应对青蒿素耐药性》的区域性行动框架。

预防

病媒控制是在社区一级减少疟疾传播的主要途径。这也是唯一可将疟疾传播率从很高水平降至接近零传播率的干预措施。

对个体而言,防止蚊虫叮咬的个人防护措施则是预防疟疾的第一道防线。

两种控制病媒措施在许多情况下行之有效。

药浸蚊帐

在公共卫生供应规划中,最好应提供经长效杀虫剂处理过的蚊帐。世卫组织建议覆盖所有面临风险的人;并且覆盖到多数地方。通过免费提供经长效杀虫剂处理过的蚊帐是实现此项目标最具成本效益的方法。因此,每个人每天晚上均应在经长效杀虫剂处理过的蚊帐内睡眠。

室内滞留喷洒杀虫剂

室内滞留喷洒杀虫剂是迅速减少疟疾传播的最有力措施。为充分发挥其效力,至少应对目标地区80%的房屋进行喷洒。室内喷洒的效力可持续3-6 个月,持续时间取决于所用的杀虫剂和所喷洒表面的类型。在某些情况下,滴滴涕有效期可以长达9-12个月。正在研制更长效的室内滞留喷洒杀虫剂,和适合室内滞留喷洒杀虫剂规划使用的新型杀虫剂。

可以使用抗疟药预防疟疾。旅行者可以采取药物预防措施,抑制疟疾的血液感染期,以防罹患疟疾。世卫组织建议对生活在高传播地区的孕妇使用磺胺多辛-乙胺嘧啶在头三个月后每次按期进行产前检查时进行间歇性预防治疗。同样,对非洲高传播地区的儿童,建议除在常规疫苗接种外,进行3剂磺胺多辛-乙胺嘧啶间歇性预防治疗。

2012年,世卫组织建议,将季节性疟疾化学预防措施作为针对非洲萨赫勒次区域一项额外的疟疾预防战略。该项战略包括,在高传播季节,所有五岁以下儿童每月服用阿莫地喹和磺胺多辛-乙胺嘧啶。

杀虫剂耐药性

迄今在疟疾控制方面取得的许多成都是因为开展了病媒控制。病媒控制在很大程度上依赖于拟除虫菊酯(用于杀虫剂)的使用,这是用于目前推荐的经杀虫剂处理过的蚊帐或经长效杀虫剂处理过的蚊帐的唯一杀虫剂类别。最近几年,许多国家已经出现蚊子对拟除虫菊酯的耐药性。在有些地区,已发现对于用于公共卫生的4类杀虫剂全部出现耐药性。幸运的是,与耐药性相关的有效性降低的情况还极少出现,经杀虫剂处理过的蚊帐和经长效杀虫剂处理过的蚊帐目前几乎在所有环境中仍然非常有效。

然而,令人非常担忧的是撒哈拉以南的非洲国家和印度。这些国家的特点是疟疾的高水平传播和普遍报告发生的杀虫剂耐药性。开发新型替代性杀虫剂是首要重点,一些有希望的产品也正在开发当中。研制可用于蚊帐的新型杀虫剂应尤其作为重点。

杀虫剂耐药性检测应是各国疟疾控制工作的一项重要内容,以确保使用最有效的病媒控制方法。在选用室内滞留喷洒杀虫剂时,应始终根据目标病媒敏感性方面的当地最新数据作出决定。

为确保及时协调全球应对杀虫剂耐药性的威胁,世卫组织已与范围广泛的利益攸关方开展合作,制定疟疾病媒的杀虫剂耐药性管理全球计划,该计划将于2012年5月发布。杀虫剂耐药性管理全球计划提出了五大支柱战略,吁请全球疟疾防控社会:

  • 在疟疾流行国家筹划并实施杀虫剂耐药性管理战略;
  • 确保及时采取适当的昆虫学及耐药监测,并有效实施数据管理;
  • 开发新的具有创新性的媒介控制工具;
  • 填补在杀虫剂耐药机制以及杀虫剂耐药管理现有方法的影响方面的知识空白;以及
  • 确保具备扶持性机制(宣传以及人员和财务资源)。

监测

跟踪疟疾控制方面的进展属于一大挑战。2012年,疟疾监测系统只能发现全球估计病例数字的约14%。急需建立更加强有力的疟疾监测系统,以在疟疾流行地区及时作出有效应对,防止出现疫情和疾病卷土重来情况,跟踪进展,并使政府和全球疟疾防控社会担负起责任。

2012年4月,世卫组织总干事发布了疟疾控制和消除问题全球监测新手册,并促请疾病流行国家强化其疟疾监测系统。这一点在逐渐扩大疟疾诊断检测、治疗和监测的大型呼吁中得到了体现,这就是所谓的世卫组织T3行动:检测、治疗、跟踪。

消除

疟疾消除的定义是:在明确的地理区域阻断由蚊子引起的当地疟疾传播,即本地感染零发病率。消灭疟疾的定义是:全球由特定病原体导致的疟疾感染发病率永远降至零;即适用于某一特定种类的疟疾寄生虫。

根据2013年报告的病例数,55个国家有望将疟疾发病率减少75%,与世界卫生大会设定的2015年目标相一致。大规模使用世卫组织建议的战略,采用现有的工具,国家作出坚定承诺,以及与合作伙伴一道采取协调行动,有助于促进更多的国家,尤其是呈低传播和不稳定传播的国家,减少疾病负担并朝着消除疟疾的方向前进。

近年来, 已有4个国家经世卫组织总干事认证消除了疟疾:阿拉伯联合酋长国(2007年),摩洛哥(2010年),土库曼斯坦(2010年)以及亚美尼亚(2011年)。

针对疟疾的疫苗

目前没有获得许可的针对疟疾或任何其它人类寄生虫的疫苗。一项被称为RTS,S/AS01的针对恶性疟疾的疫苗研究,现已进入后期阶段。这一疫苗已在七个非洲国家的大型临床试验中得到评价,且已提交到欧洲药品管理局按照第58条实施监管审查。世卫组织的使用建议将取决于大型临床试验的最终结论以及监管审查的正面结果。有关是否将这一疫苗加入现有疟疾控制工具的建议预计将于2015年出台。

世卫组织的应对

世卫组织全球疟疾规划负责为控制和消除疟疾制定方针,具体办法是:

  • 制定、交流并促进接纳以证据为基础的规范、标准、政策、技术战略和指南;
  • 对全球进展进行独立评价;
  • 为能力建设、系统加强和监测活动制定方法;
  • 确定控制和消除疟疾方面的威胁及新的行动领域。

全球疟疾规划的作用是充当疟疾政策咨询委员会的秘书处,该委员会由通过公开提名程序任命的15名全球疟疾专家组成。疟疾政策咨询委员会每年召开两次会议,为世卫组织制定疟疾控制和消除政策建议提出独立性意见。疟疾政策咨询委员会的职权包括提供战略建议和技术投入,并扩展到疟疾控制和消除的各个方面,将其作为透明、反应性和可信的政策制定过程的一部分。

世卫组织还是遏制疟疾伙伴关系的一个共同创始方和代管方,它是针对疟疾采取协调行动的全球框架。该伙伴关系动员各方采取行动,调动资源,并促进各合作伙伴达成共识。它由500多个合作伙伴组成,其中包括疟疾流行国、发展伙伴、私立部门、非政府组织和社区组织、基金会以及研究和学术机构。

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