Chikungunya

Le chikungunya est une maladie virale transmise par les moustiques qui a été décrite pour la première fois lorsqu’une flambée épidémique a touché le sud de la Tanzanie en 1952. La maladie est due à un virus à ARN appartenant au genre alphavirus de la famille des Togaviridae. Le nom de « chikungunya » est dérivé d’un mot de la langue kimakonde qui signifie « se déformer », décrivant l’apparence voûtée des malades souffrant de douleurs articulaires.

Distribution géographique et flambées épidémiques de chikungunya

Le chikungunya a été identifié pour la première fois en Tanzanie en 1952. Dans les quelque 50 années suivantes, seuls des cas isolés ont été observés, avec des flambées occasionnelles en Afrique et en Asie. Depuis 2004, on constate une propagation rapide du virus du chikungunya, ce dernier ayant été détecté dans plus de 60 pays en Asie, en Afrique, en Europe et dans les Amériques. 

Une flambée apparue au Kenya en 2004 s’est propagée aux pays voisins dans la région de l’océan Indien. Les 2 années qui ont suivi, environ 500 000 cas ont été signalés ; sur l’île de la Réunion, plus d’un tiers de la population a été infecté. L’épidémie s’est ensuite propagée de l’océan Indien vers l’Inde, où elle a persisté pendant plusieurs années, infectant près de 1,5 million de personnes. Des voyageurs porteurs du virus ont contribué à sa propagation vers l’Indonésie, les Maldives, le Sri Lanka, le Myanmar et la Thaïlande. 

En 2007, l’Europe a enregistré pour la première fois une transmission locale de la maladie, lorsque 197 cas ont été notifiés dans le cadre d’une flambée localisée dans le nord-est de l’Italie, confirmant ainsi que l’Europe pouvait être sujette à des épidémies de maladie transmise par le moustique Ae Albopictus. En 2010, le virus a continué de sévir en Asie du Sud-Est et une nouvelle flambée s’est déclarée à la Réunion, dans l’océan Indien. Des voyageurs infectés ont de nouveau été à l’origine d’une importation du virus en Europe, ainsi qu’aux États-Unis d’Amérique et à Taïwan. 

En 2013, la Région des Amériques a enregistré pour la première fois une flambée de chikungunya par transmission autochtone ; cette flambée a commencé par 2 cas autochtones confirmés en laboratoire dans la partie française de l’île antillaise de Saint-Martin, puis s’est propagée rapidement dans toute la région. La même année, le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC) a signalé 72 cas en Europe, dont la majorité avaient été observés en France, au Royaume-Uni et en Allemagne. 

En 2014, la charge du chikungunya en Europe a atteint son niveau le plus élevé, avec près de 1500 cas. La France et le Royaume-Uni étaient de nouveau les pays les plus touchés. La France a également confirmé 4 cas de transmission locale dans le sud du pays. À la fin 2014, des flambées ont été signalées dans les îles du Pacifique, y compris les Îles Cook, les Îles Marshall, les Samoa, les Samoa américaines, la Polynésie française et le Kiribati. La même année, plus d’un million de cas suspects ont également été notifiés à l’Organisation panaméricaine de la Santé (OPS, Bureau régional de l’OMS).

En 2015, le nombre de cas signalés par l’ European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) a régressé par rapport à 2014, s’établissant à 624 cas. Le Bureau régional OMS de l’Afrique a fait état d’une flambée au Sénégal ; il s’agissait de la première circulation active du virus constatée dans cette zone depuis 5 ans. Dans les Amériques, 693 489 cas suspects et 37 480 cas confirmés de chikungunya ont été notifiés à l’Organisation panaméricaine de la Santé, la Colombie enregistrant la plus forte charge de la maladie avec 356 079 cas suspects ; ces chiffres étaient toutefois bien inférieurs à ceux de l’année précédente. 

En 2016, 349 936 cas suspects et 146 914 cas confirmés en laboratoire ont été notifiés au total à l’Organisation panaméricaine de la Santé, soit la moitié du nombre de cas constatés l’année précédente. Les pays les plus touchés étaient le Brésil, la Bolivie et la Colombie (avec environ 300 000 cas suspects au total dans ces trois pays). En Argentine, une transmission autochtone du chikungunya a été mise en évidence pour la première fois, à la suite d’une flambée comptant plus de 1000 cas suspects.

En Afrique, le Kenya a signalé une flambée de chikungunya, avec plus de 1700 cas suspects, tandis qu’en Somalie, la maladie a frappé de plein fouet la ville de Mandera, touchant environ 80 % de ses habitants. L’Inde a enregistré près de 65 000 cas de chikungunya. En Europe, le nombre de cas notifiés est resté inférieur à 500. 

En 2017, l’ECDC a signalé 548 cas de chikungunya, dont 84 % étaient des cas confirmés, dans 10 pays au total. Plus de 50 % de ces cas concernaient l’Italie. Pour la première fois depuis 2014, des cas autochtones ont de nouveau été signalés en Europe (France et Italie). 

Comme pour les années précédentes, l’Asie et les Amériques étaient les régions les plus touchées par le chikungunya. Le Pakistan, confronté à une flambée persistante qui avait démarré l’année précédente, a notifié 8387 cas, tandis que l’Inde enregistrait 62 000 cas. Dans la région des Amériques et des Caraïbes, 185 000 cas ont été signalés ; le Brésil concentrait >90 % de tous les cas enregistrés dans la Région des Amériques. Des flambées de chikungunya ont également été constatées au Soudan (2018), au Yémen (2019) et plus récemment au Cambodge et au Tchad (2020).

Transmission

Le chikungunya est transmis d’une personne à l’autre par l’intermédiaire des moustiques. Lorsqu’un moustique naïf (non infecté) pique une personne infectée dont le sang contient le virus, le moustique peut ingérer le virus lors de son repas de sang. Il s’ensuit une période de réplication du virus à l’intérieur du moustique, à l’issue de laquelle le moustique peut transmettre le virus à un nouvel hôte naïf lors de son prochain repas. Le virus se réplique alors à l’intérieur de cette nouvelle personne infectée jusqu’à atteindre une concentration élevée. Si un moustique pique la personne infectée alors que le virus est en circulation dans le sang, il peut ingérer le virus et le cycle de transmission recommence.

À l’intérieur du moustique, la réplication virale a lieu dans l’intestin moyen. Le virus s’achemine ensuite vers des tissus secondaires, y compris les glandes salivaires. Le virus du chikungunya peut se transmettre à un nouvel hôte naïf plus rapidement que les autres virus transmis par les moustiques ; des expériences en laboratoire ont montré que le virus peut être détecté dans la salive dès 2-3 jours après un repas de sang [1]. Cela laisse supposer que le cycle complet de transmission humain-moustique-humain peut se produire en bien moins d’une semaine. On pense qu’une fois qu’un moustique est infectieux, il est capable de transmettre le virus pendant toute sa durée de vie. 

Les moustiques impliqués dans le cycle de transmission sont le plus souvent Aedes aegypti et Aedes albopictus. Ces deux espèces peuvent également transmettre d’autres virus, notamment le virus de la dengue et le Zika.

Écologie des vecteurs

Les espèces Ae. aegypti et Ae. albopictus ont toutes deux été mises en cause dans des flambées importantes de chikungunya. Alors que Ae. aegypti ne vit que dans des zones tropicales et subtropicales, Ae. albopictus se rencontre aussi dans des régions tempérées et même froides. Ces moustiques sont susceptibles de piquer pendant toute la journée, avec éventuellement des pics d’activité tôt le matin et en fin d’après-midi. Les deux espèces piquent à l’extérieur, mais Ae. aegypti le fait aussi souvent à l’intérieur.

L’espèce Ae. albopictus se reproduit et prospère dans des habitats plus divers que Ae. aegypti, notamment les eaux contenues dans les coques de noix de coco, les cabosses de cacao, les souches de bambou, les cavités des arbres et les plans d’eau rocheux, ainsi que dans des récipients artificiels, comme les pneus de véhicules et les soucoupes placées sous les pots de fleurs. Cette diversité d’habitats explique l’abondance de l’espèce Ae. albopictus dans les zones rurales et périurbaines et dans les parcs ombragés des villes.

Au cours des dernières décennies, Ae. albopictus s’est propagé à partir de l’Asie pour s’établir dans différentes zones d’Afrique, d’Europe et des Amériques. La présence de ce vecteur compétent sur une vaste étendue géographique et la fréquence croissante des importations de virus augmentent la probabilité d’une transmission locale du virus dans des zones jusqu’alors non touchées par la maladie.

Les moustiques Ae. aegypti présentent un lien plus étroit avec les habitations humaines et peuvent établir leurs gîtes larvaires à l’intérieur, notamment dans des vases, des citernes d’eau et des réservoirs d’eau en béton dans les salles de bain, ainsi que dans les mêmes habitats artificiels extérieurs que les moustiques Ae. albopictus.

En Afrique, plusieurs autres moustiques vecteurs ont été impliqués dans la transmission de la maladie, notamment les espèces du groupe A. furcifer-taylori et A. luteocephalus. Il semblerait que certains animaux, y compris des non-primates, des rongeurs, des oiseaux et de petits mammifères, puissent servir de réservoirs, rendant une réémergence du virus possible après des périodes d’inactivité chez l’homme. 

Caractéristiques de la maladie (signes et symptômes)

Après la piqûre par un moustique infecté, la maladie se manifeste généralement dans un délai de 4 à 8 jours (qui peut toutefois varier entre 2 et 12 jours). Le chikungunya se caractérise par une fièvre d’apparition brutale, souvent accompagnée de douleurs articulaires. Ces douleurs articulaires, qui sont souvent très handicapantes, durent généralement quelques jours, mais peuvent persister pendant des semaines, des mois ou même des années. Le virus peut donc provoquer une maladie aiguë, subaiguë ou chronique. Parmi les autres signes et symptômes courants figurent des douleurs musculaires, une tuméfaction des articulations, des céphalées, des nausées, de la fatigue et des éruptions.

Les symptômes qui apparaissent chez les personnes infectées sont habituellement bénins et l’infection peut passer inaperçue ou donner lieu à un diagnostic erroné. Les symptômes peuvent aussi ressembler à ceux d’autres arboviroses, et les cas de chikungunya sont souvent diagnostiqués à tort comme étant des cas de dengue dans les zones où circulent les deux virus [2]. Cependant, contrairement à la dengue, le chikungunya ne présente que rarement une évolution mettant en jeu le pronostic vital. 

Des cas occasionnels de complications oculaires, neurologiques et cardiaques, ainsi que des troubles gastro-intestinaux, ont été signalés à la suite d’infections par le virus du chikungunya. Les complications graves sont peu fréquentes. Toutefois, chez les personnes âgées souffrant d’autres affections médicales, la maladie peut contribuer à la mortalité. 

La plupart des patients se rétablissent complètement, mais, dans certains cas, les douleurs articulaires peuvent persister pendant plusieurs mois ou même plusieurs années. Après la guérison, les patients ont de fortes chances d’avoir acquis une immunité contre de futures infections. 

Diagnostic

Plusieurs méthodes peuvent être utilisées pour diagnostiquer l’infection par le virus du chikungunya. Des tests sérologiques, tels que les tests de titrage immunoenzymatique ELISA, peuvent permettre de confirmer la présence d’anticorps IgM et IgG dirigés contre le virus du chikungunya. Les taux d’anticorps IgM atteignent leur niveau le plus élevé 3 à 5 semaines après l’apparition de la maladie et persistent pendant environ 2 mois. 

Il est également possible de détecter directement le virus dans le sang au cours des premiers jours de l’infection. Ainsi, les échantillons prélevés au cours de la première semaine de la maladie devraient être analysés aussi bien par des méthodes sérologiques que virologiques (en particulier par RT-PCR, amplification en chaîne par polymérase après transcription inverse). Plusieurs méthodes de RT-PCR sont disponibles, mais leur sensibilité est variable. Certaines sont bien adaptées au diagnostic clinique. Les produits de RT–PCR issus d’échantillons cliniques peuvent aussi être utilisés aux fins du génotypage du virus, ce qui permet une comparaison avec des échantillons viraux de différentes origines géographiques.

Traitement

Il n’existe pas de médicament antiviral spécifique contre le chikungunya. La prise en charge clinique vise essentiellement à soulager les symptômes, notamment les douleurs articulaires, au moyen d’antipyrétiques, d’analgésiques adaptés, d’un bon apport en liquides et d’un repos du patient. 

La prise de médicaments comme le paracétamol est recommandée pour soulager la douleur et la fièvre. Compte tenu de la similitude des symptômes du chikungunya et de la dengue, il est recommandé, dans les zones où circulent les deux virus, d’éviter de prendre de l’aspirine ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) jusqu’à ce qu’un diagnostic de dengue puisse être écarté (car dans les cas de dengue, ces médicaments peuvent accroître le risque d’hémorragie).

Vaccination contre le chikungunya

Aucun vaccin n’est disponible sur le marché pour protéger contre le chikungunya. Plusieurs stratégies vaccinales sont à l’étude, certaines faisant l’objet d’essais cliniques à différents stades (à la mi-2020) [3], mais plusieurs années seront encore nécessaires avant qu’un vaccin soit homologué et mis à la disposition de la population générale. Le meilleur moyen de se protéger est de prévenir l’infection en évitant les piqûres de moustiques.

Prévention et lutte 

Si vous savez que vous êtes atteint de chikungunya, évitez toute nouvelle piqûre par un moustique pendant la première semaine de la maladie. Pendant cette période, le virus peut circuler dans le sang et vous pourriez donc le transmettre à un nouveau moustique, qui infectera à son tour de nouvelles personnes. 

La présence de gîtes larvaires à proximité des habitations humaines constitue un facteur de risque important pour le chikungunya, ainsi que pour d’autres maladies transmises par les moustiques du genre Aedes. Actuellement, le principal moyen de prévenir ou de combattre la transmission du virus du chikungunya consiste à lutter contre les moustiques vecteurs. La prévention et la lutte contre la maladie reposent dans une large mesure sur la réduction des accumulations d’eau naturelles et artificielles qui constituent des habitats propices à la reproduction des moustiques.

Cela suppose de mobiliser les communautés touchées et les populations à risque afin qu’elles vident et nettoient chaque semaine les récipients contenant de l’eau pour empêcher l’établissement de gîtes larvaires et le développement ultérieur de moustiques adultes. La participation soutenue des communautés aux efforts d’inhibition de la reproduction des moustiques peut être un moyen efficace de réduire les populations de vecteurs. 

Lors de flambées épidémiques, des produits insecticides peuvent être pulvérisés pour tuer les moustiques adultes, appliqués sur les surfaces intérieures ou voisines des récipients où se posent les moustiques et utilisés pour traiter l’eau contenue dans les récipients afin de tuer les larves. Ces mesures peuvent également être prises à titre d’urgence par les autorités sanitaires pour lutter contre les moustiques. 

Pour se protéger lors d’une flambée de chikungunya, il est conseillé de porter des vêtements couvrant au maximum la peau afin de la protéger des piqûres pendant la journée. Des produits répulsifs peuvent être appliqués sur les vêtements et les zones découvertes de la peau, en respectant scrupuleusement les instructions figurant sur l’étiquette du produit. Les répulsifs doivent contenir du DEET (N, N-diéthyl-3-méthylbenzamide), de l’IR3535 (esther éthylique de l’acide 3-[N-acétyl-N-butyl]-aminopropionique) ou de l’icaridine (1-pipéridine carboxylate, 2-(2- hydroxyléthyl)-1-méthylpropylester). 

Comme les moustiques vecteurs du chikungunya piquent principalement pendant la journée, il convient de protéger ceux qui dorment pendant la journée, en particulier les jeunes enfants et les personnes malades ou âgées, en utilisant des moustiquaires imprégnées d’insecticide. Les personnes voyageant dans des zones à risque doivent prendre des précautions élémentaires, notamment : utilisation de produits répulsifs, port de vêtements à manches longues et de pantalons, pièces équipées d’écrans antimoustiques pour empêcher les moustiques d’entrer.

Action de l’OMS

L’action de l’OMS face au chikungunya consiste à :

• aider les pays à confirmer les flambées épidémiques par l’entremise de son réseau de laboratoires collaborateurs ;
• fournir un soutien technique et des orientations aux pays pour favoriser une gestion efficace des flambées de maladies transmises par les moustiques ;
• examiner les activités menées pour mettre au point de nouveaux outils, notamment des insecticides et des techniques d’application ;
• formuler des stratégies, des politiques et des plans de gestion des flambées en se fondant sur des données probantes ;
• fournir un soutien technique et des orientations aux pays pour favoriser une bonne prise en charge des cas et une gestion efficace des flambées ;
• aider les pays à améliorer leur système de notification ;
• dispenser une formation sur la prise en charge clinique, le diagnostic et la lutte antivectorielle au niveau régional avec certains de ses centres collaborateurs ;
• publier des lignes directrices et des manuels à l’intention des États Membres, portant sur la surveillance épidémiologique, les analyses de laboratoire, la prise en charge clinique des cas et la lutte antivectorielle.

L’OMS encourage les pays à acquérir et à maintenir les capacités nécessaires à la détection et à la confirmation des cas, la prise en charge des malades et la mise en œuvre de stratégies de communication sociale visant à réduire la présence des moustiques vecteurs.

Références

[1] Dubrulle, M., et al., Chikungunya virus and Aedes mosquitoes: Saliva is infectious as soon as two days after oral infection. PLOS ONE, 2009. 4(6): p. e5895.

[2] Silva, M.M.O., et al., Concomitant Transmission of Dengue, Chikungunya, and Zika Viruses in Brazil: Clinical and Epidemiological Findings From Surveillance for Acute Febrile Illness. Clinical Infectious Diseases, 2018.

[3] Goyal, M., et al., Recent development in the strategies projected for chikungunya vaccine in humans. Drug Design Development and Therapy, 2018. 12: p. 4195-4206.