Tuberculose : dépistage systématique

Le dépistage de la tuberculose consiste en l’identification active des personnes à risque de développer une tuberculose-maladie. Les populations ou les groupes à haut risque sont dépistés en évaluant les symptômes et au moyen de tests, d’examens ou d’autres procédures pouvant être appliquées rapidement. On parle aussi parfois de « recherche active des cas de tuberculose ».

L’OMS recommande un dépistage systématique des personnes les plus exposées au risque de tuberculose. Comme cela permet de détecter rapidement la maladie et d’entamer sans délai le traitement, l’issue est améliorée pour les patients, qui n’auront pas non plus à supporter de coûts catastrophiques. Il peut arriver que les personnes n’aient pas complètement conscience du risque tuberculeux auquel elles sont exposées. Les programmes qui tablent sur le fait que les malades solliciteront des soins si elles ressentent des symptômes manqueront de nombreuses occasions d’entamer le traitement à des stades antérieurs de la maladie. Ainsi, le dépistage peut contribuer à promouvoir la santé et aider les gens à surmonter nombre d’obstacles dans l’accès aux soins.

Le dépistage peut profiter à l’ensemble de la communauté en réduisant la prévalence de la tuberculose et en prévenant de futures maladies. Il est important d’amplifier le dépistage systématique de la tuberculose dans les communautés où la charge de la tuberculose est forte ainsi que dans les pays où une part importante des patients tuberculeux n’est pas détectée ou consulte tardivement.

L’OMS recommande fortement de procéder au dépistage de la tuberculose dans les populations suivantes :

• les contacts familiaux et les contacts étroits des patients atteints de tuberculose (à domicile ou dans leur communauté) ;
• les personnes vivant avec le VIH ;
• les personnes exposées à la silice (généralement dans le cadre de certaines activités minières) et
• les personnes incarcérées.

On peut envisager de procéder au dépistage d’autres groupes :

• les personnes présentant des facteurs de risque de tuberculose dans un établissement de soins de santé (par exemple, les personnes atteintes de diabète, de maladie pulmonaire chronique, de malnutrition ou les groupes d’âge plus âgés),
• les communautés présentant un risque majoré de tuberculose ou ayant un accès limité aux soins.

Un dépistage à l’échelle de la communauté peut être réalisé parmi les populations cibles les plus exposées à la tuberculose et ayant un accès limité aux soins de santé, comme les communautés urbaines pauvres, les communautés de sans-abri, les migrants, les réfugiés, les communautés isolées et d’autres groupes vulnérables ou marginalisés.

Un dépistage à l’échelle de la communauté peut également être réalisé dans les zones où la prévalence de la tuberculose dans la population générale est de 0,5 % ou plus. Des études montrent que, dans ces conditions, le dépistage de la tuberculose peut réduire la prévalence et la propagation de la tuberculose dans la population, s’il est mené en respectant une couverture adéquate et au moyen d’outils rigoureux de dépistage et de diagnostic.

Le dépistage de la tuberculose est souvent réalisé dans le cadre de la recherche des contacts, dans les ménages et les communautés, ou dans les centres de santé, comme les centres VIH, les centres de soins de santé primaires ou les services ambulatoires. Le dépistage peut également être réalisé sur le lieu de travail, ou encore dans les établissements carcéraux ou d’autres cadres institutionnels. Des campagnes de dépistage mobiles peuvent être organisées afin d’atteindre les communautés à risque.

Il existe plusieurs moyens de dépister la tuberculose et de décider la façon de réaliser des tests complémentaires : dépistage symptomatique, radiographie thoracique ou encore tests de diagnostic rapides moléculaires recommandés par l’OMS, comme les tests Xpert MTB/RIF® et Truenat® (qui utilisent les expectorations). La protéine C-réactive, un test simple sur le lieu de soins, peut également servir à dépister la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH. Plusieurs tests de dépistage peuvent être pratiqués, en parallèle ou l’un après l’autre. Les tests de l’infection tuberculeuse – tests cutanés (utilisant la tuberculine ou de nouveaux antigènes de la tuberculose) ou encore tests de libération de l’interféron gamma (tests IGRA) – ne sont pas utilisés pour le dépistage de la tuberculose-maladie.

Le dépistage vise à identifier les personnes qui ont une probabilité accrue de contracter la tuberculose et doivent pratiquer des tests supplémentaires. Les tests de dépistage sont réalisés au moyen d’algorithmes, de sorte que des tests de diagnostic supplémentaires soient pratiqués chez les personnes qui donnent des résultats positifs. On trouve différents algorithmes de dépistage qui dépendent des populations concernées (par exemple : population générale, personnes vivant avec le VIH, personnes présentant d’autres facteurs de risque de la tuberculose, enfants) mais aussi de la disponibilité des tests. Le manuel opérationnel qui accompagne les lignes directrices présente plusieurs algorithmes qui correspondent aux données les plus récentes sur l’efficacité de ces tests et les algorithmes de dépistage.

Différents tests de dépistage et algorithmes peuvent être applicables selon les caractéristiques des personnes concernées (par exemple, âge, infection à VIH, prévalence de la tuberculose dans la communauté). Votre prestataire de soins pourra vous donner des informations utiles pour déterminer les tests de dépistage les plus adaptés pour vous.

Plutôt que de faire appel à du personnel qualifié (radiologues, par exemple), des logiciels de détection assistée par ordinateur peuvent être utilisés pour interpréter les radiographies thoraciques. Les produits de détection assistée par ordinateur, qui intègrent l’intelligence artificielle dans leur fonctionnement, ont été utilisés pour identifier des anomalies évocatrices de la tuberculose, parallèlement au recours à des agents de santé qualifiés. À ce stade, néanmoins, des radiologues et d’autres spécialistes qualifiés restent nécessaires pour distinguer différentes maladies par radiographie thoracique ou pour interpréter les radiographies thoraciques évocatrices de tuberculose chez l’enfant. La recommandation de 2021 de l’OMS sur la détection assistée par ordinateur se rapporte exclusivement à son usage pour déterminer la probabilité qu’une anormalité radiographique soit due à la tuberculose pulmonaire. Néanmoins, le domaine de la détection assistée par ordinateur est en rapide évolution et il est possible que ces technologies deviennent, à l’avenir, adaptées à d’autres usages en médecine.

De tels résultats ne confirment pas que vous êtes malade de la tuberculose. Ils signifient généralement que des tests supplémentaires pourraient être nécessaires pour vérifier que vous présentez une tuberculose-maladie. Ces tests de confirmation peuvent nécessiter de prélever des expectorations, de l’urine ou du sang, d’effectuer des radiographies thoraciques ou de mener d’autres types d’investigations. Parfois, ces tests peuvent être réalisés sur le lieu du dépistage, mais ils doivent parfois être réalisés dans d’autres centres. Votre prestataire de soins pourra vous communiquer des informations à ce sujet.

La tuberculose-maladie entraîne généralement de la toux, des expectorations (parfois avec présence de sang), de la fièvre, des sueurs nocturnes et une perte d’appétit. Si vous présentez ces symptômes, il faut contacter immédiatement votre prestataire de soins. Certains de ces symptômes peuvent découler d’autres maladies que la tuberculose, par exemple un rhume ou une pneumonie.

Cela signifie généralement qu’aucun autre test n’est nécessaire et rien ne prouve que vous ayez contracté une maladie causée par la tuberculose. Parfois, un deuxième dépistage sera réalisé pour confirmer le résultat négatif du premier. Cependant, vous serez sans doute exposé à un rique accru de développer la tuberculose et il sera donc utile d’examiner avec votre prestataire de soins s’il convient de réaliser des tests pour l’infection tuberculeuse, et d’étudier la nécessité d’effectuer un traitement préventif de la tuberculose. En cas de symptômes évocateurs de la tuberculose, il faut consulter votre prestataire de soins.

Le traitement préventif de la tuberculose (TPT) consiste en l’administration d’un ou plusieurs antituberculeux en vue d’empêcher le développement de la maladie-tuberculose. Il est exclusivement administré aux personnes qui sont infectées par la bactérie responsable de la tuberculose, ou qui y ont été exposées, et qui ont un risque accru de développer la tuberculose-maladie. Le TPT permet d’éliminer efficacement les bacilles tuberculeux qui ont infecté l’organisme avant d’endommager les organes et de causer la maladie. On estime qu’environ un quart de la population mondiale a été infectée par les bactéries responsables de la tuberculose et la plupart de ces personnes ne présenteront pas la maladie. Cependant, certains présentent un risque accru de développer la tuberculose-maladie et un TPT efficace peut fortement le réduire.

Certaines personnes qui présentent un risque particulièrement élevé de développer la tuberculose-maladie ou qui ont été continuellement exposées à la tuberculose infectieuse devront peut-être répéter le dépistage. C’est le cas, notamment, des personnes qui ont une radiographie thoracique anormale (indiquant, par exemple, une lésion fibreuse) évocatrice de la tuberculose, mais chez qui la tuberculose-maladie n’a pas été diagnostiquée au moment du dépistage ; des agents de santé ; des personnes incarcérées ; et des personnes vivant avec le VIH.

Les personnes vivant avec le VIH devraient bénéficier d’un dépistage de la tuberculose à chaque contact avec un agent de santé. Celui-ci pourrait prendre la forme d’un dépistage symptomatique ou passer par d’autres méthodes (par exemple, radiographies annuelles pour les personnes vivant avec le VIH qui bénéficient de soins réguliers, lors de l’évaluation de la charge virale ou au titre d’autres investigations).

Des dépistages annuels ou semestriels peuvent être un choix pratique pour les professions exposées à un risque majoré de tuberculose, comme les mineurs exposés à la silice et les agents de santé. Dans les établissements pénitentiaires, il est suggéré qu’un dépistage soit, au minimum, pratiqué à l’entrée, puis chaque année et avant la libération.

S’agissant du dépistage communautaire, une réduction de la prévalence et de la transmission de la tuberculose a pu être observée lorsque des dépistages répétés sont réalisés plusieurs années consécutives. Une fois que la prévalence de la tuberculose dans une communauté ou dans un groupe de risque est fortement réduite, un programme de lutte antituberculeuse peut décider de cesser le dépistage, mais les critères pour le faire doivent être fixés à l’avance.

Une détection et un traitement rapide et complet des personnes atteintes de tuberculose permettent également de prévenir la transmission et, éventuellement, de réduire la prévalence, ce qui devrait engendrer des économies. Cela étant, la mise en place du dépistage nécessitera de mobiliser des ressources supplémentaires, humaines et financières. Des coûts supplémentaires seront supportés du fait de la hausse de la demande en tests de diagnostic pour les personnes ayant donné des résultats de dépistage positifs, et pour traiter les personnes atteintes de tuberculose identifiées par le dépistage.

Il faudra peut-être mobiliser des ressources auprès de sources internes et/ou externes. Des organismes de financement tels que le Fonds mondial peuvent venir appuyer ces activités de dépistage.

Une détection et un traitement rapide et complet des personnes atteintes de tuberculose permettent également de prévenir la transmission et, éventuellement, de réduire la prévalence, ce qui devrait engendrer des économies. Les personnes qui bénéficient du dépistage ne devraient avoir à payer de leur poche ni les tests, ni les diagnostics, ni les traitements en découlant. Le dépistage ne devrait jamais entraîner de difficulté financière pour quiconque.