Tuberculose : tuberculose multirésistante (TB-MR) ou tuberculose résistante à la rifampicine (TB-RR)

Habituellement, la définition de la tuberculose MR-RR renvoie soit à la tuberculose multirésistante (TB-MR), soit à la tuberculose résistante à la rifampicine (TB-RR).

La tuberculose multirésistante (TB-MR) est une forme de tuberculose causée par une souche du complexe M. tuberculosis résistante à la rifampicine et à l’isoniazide.

À l’échelle mondiale, on estime que 410 000 personnes (intervalle d’incertitude de 95 % : 370 000-450 000) ont développé une tuberculose multirésistante ou résistante à la rifampicine (tuberculose MR-RR) en 2022. Le taux de succès thérapeutique pour les personnes chez qui la tuberculose MR-RR a été diagnostiquée s’est amélioré régulièrement, mais reste d’une faiblesse alarmante. À l’échelle mondiale, en 2020, le taux de succès thérapeutique était de 63 %, contre 60 % en 2019 et 50 % en 2012.

La mauvaise gestion du traitement antituberculeux et la transmission interhumaine sont les deux raisons de la poursuite de l’émergence et de la propagation de la tuberculose MR-RR. La plupart des personnes atteintes de tuberculose guérissent si elles suivent un schéma thérapeutique de 6 mois assorti d’un soutien adéquat. L’usage inapproprié ou incorrect des médicaments antituberculeux, le recours à des formulations inefficaces (par exemple, médicaments individuels, de mauvaise qualité ou stockés dans de mauvaises conditions) et l’interruption prématurée du traitement peuvent entraîner une résistance aux médicaments, qui peut ensuite se transmettre, en particulier dans les lieux bondés tels que les prisons et les hôpitaux. Les patients atteints de tuberculose pulmonaire peuvent transmettre la maladie lorsqu’ils toussent ou éternuent, ou simplement en parlant. L’infection découle de l’inhalation de ces agents pathogènes (ou « germes »), même en petit nombre.

Selon la politique actuelle de l’OMS, plusieurs schémas thérapeutiques peuvent être utilisés chez les patients atteints de tuberculose MR-RR. Parmi les principaux facteurs employés pour déterminer le schéma thérapeutique figurent le profil de pharmacorésistance du patient, l’existence d’une exposition antérieure aux médicaments antituberculeux et les antécédents, le profil de pharmacorésistance des contacts étroits, l’âge des patients, l’ampleur de l’atteinte pulmonaire et la localisation des lésions tuberculeuses extrapulmonaires.

• Schéma BPaLM (6 Bdq-Pa-Lzd-Mfx) : pour les patients ayant une tuberculose MR-RR, en présence ou non d’une résistance supplémentaire aux fluoroquinolones. Ce schéma thérapeutique entièrement oral d’une durée de 6 mois intègre bédaquiline, prétomanide, linézolide et moxifloxacine. Chez les patients ayant une résistance confirmée à la fluoroquinolone, on peut supprimer la moxifloxacine et entamer ou poursuivre le schéma BPaL.
• Schéma thérapeutique entièrement oral sur 9 mois (4–6 Bdq_{(6 m)}-Lfx/Mfx-Cfz-Z-E-Hh-Eto or Lzd_{(2 m)} / 5 Lfx/Mfx- Cfz-Z-E) : pour les patients ayant une tuberculose MR-RR chez qui la résistance aux fluoroquinolones a été exclue. Le schéma thérapeutique entièrement oral sur 9 mois inclut la bédaquiline (utilisée pendant 6 mois), en association avec la lévofloxacine/moxifloxacine, l’éthionamide, l’éthambutol, l’isoniazide (à forte dose), le pyrazinamide et la clofazimine (pendant 4 mois, avec la possibilité d’étendre à 6 mois si le patient reste positif à l’examen des frottis et de la culture après 4 mois) ; suivi d’un traitement par lévofloxacine/moxifloxacine, clofazimine, éthambutol et pyrazinamide (pendant 5 mois). L’éthionamide peut être remplacé par un traitement par linézolide pendant 2 mois.
• Schémas personnalisés de plus longue durée : pour les patients présentant une tuberculose MR-RR qui ne remplissent pas les conditions requises pour recevoir les schémas à 6 ou 9 mois présentés plus haut, ou chez qui ces derniers n’ont pas eu d’issue thérapeutique favorable ; qui ont une tuberculose-maladie causée par des souches de M. tuberculosis associées à une ultrarésistance aux médicaments (par exemple, tuberculose ultrarésistante) ou qui ont une intolérance aux principaux médicaments utilisés dans lesdits schémas. Ces schémas thérapeutiques ont une durée d’au moins 18 mois. Chacun d’eux est structuré de façon individuelle sur la base d’un regroupement hiérarchique des antituberculeux de deuxième intention, du profil de pharmacorésistance du patient et des antécédents médicaux de celui-ci.

Sur la base de l’examen des dernières données disponibles, le schéma BPaLM à 6 mois est à privilégier pour la plupart des patients ayant une tuberculose MR-RR.