L'OMS a mis à jour ses recommandations pour 3 stratégies clés de prévention du paludisme : la chimioprévention du paludisme saisonnier (CPS), la chimioprévention du paludisme pérenne (CPP - anciennement connu sous le nom de traitement préventif intermittent du nourrisson ou TPIn) et le traitement préventif intermittent du paludisme pendant la grossesse (TPIg). Lorsqu'elle est administrée aux jeunes enfants et aux femmes enceintes qui sont les plus vulnérables au paludisme, la chimiothérapie préventive s'est révélée être une stratégie sûre, efficace et rentable pour réduire la charge de morbidité et sauver des vies.
Les programmes nationaux de lutte contre le paludisme ont adopté et mis en œuvre des stratégies de chimioprévention pour les jeunes enfants au cours de la dernière décennie, et depuis plus longtemps encore pour les femmes enceintes. En 2020, l'OMS a réuni un groupe d'éminents spécialistes du paludisme pour examiner plus de 10 ans de données probantes et d'expérience opérationnelle sur ces interventions. Les recommandations actualisées sur la CPS, la CPP et l'TPIg, publiées aujourd'hui dans les lignes directrices de l'OMS sur le paludisme, soutiendront l'utilisation plus large de la chimioprévention chez les jeunes enfants à haut risque de paludisme grave dans les zones de transmission saisonnière et annuelle, et favoriseront un accès élargi à la chimiothérapie préventive pendant la grossesse.
"Les recommandations actualisées s'appuient sur une meilleure compréhension du moment et du lieu où la chimioprévention peut être la plus efficace", a déclaré le Dr Peter Olumese, responsable technique de la chimioprévention du paludisme au sein du Programme mondial de lutte contre le paludisme de l'OMS. "Elles encouragent les programmes nationaux de lutte antipaludique à élargir l'accès à ces interventions salvatrices, tout en adaptant leur déploiement aux contextes locaux."
Qu'est-ce que la chimiothérapie préventive ? La chimiothérapie préventive consiste à utiliser des médicaments, seuls ou en association, pour prévenir l'infection palustre et ses conséquences. Elle consiste à administrer un traitement antipaludique complet aux populations vulnérables (généralement les nourrissons, les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes) à des moments précis pendant la période où le risque de paludisme est le plus élevé, que le bénéficiaire soit infecté ou non. La chimiothérapie préventive comprend le traitement préventif intermittent des nourrissons, des écoliers et des femmes enceintes, la chimioprévention du paludisme saisonnier, la chimioprévention du paludisme après la sortie de l'hôpital et l'administration massive de médicaments. |
Recommandation actualisée : chimioprévention du paludisme saisonnier (CPS)
Dans certaines régions, le paludisme est très saisonnier, la plupart des cas se produisant sur une courte période pendant la saison des pluies. La chimioprévention saisonnière vise à protéger les enfants en éliminant les infections existantes et en prévenant les infections palustres pendant la saison où le risque est le plus élevé. Cet objectif est atteint grâce à l'administration mensuelle de médicaments antipaludiques, généralement la sulfadoxine-pyriméthamine plus amodiaquine (SP+AQ), pendant toute la durée de la saison des pluies.
En 2021, 13 pays de la sous-région sahélienne de l'Afrique ont mis en œuvre la CPS, et les experts en santé publique pensent que de nombreux autres pays pourraient également bénéficier de cette intervention.
La recommandation actualisée de l'OMS sur la CPS diffère de la recommandation initiale de 2012 sur au moins 2 points importants :
Plus de restrictions géographiques
La recommandation initiale limitait l'utilisation de la SMC à la sous-région du Sahel en Afrique ; la CPS ne pouvait pas être recommandée, à l'époque, dans les zones en dehors du Sahel où la transmission du paludisme est très saisonnière, comme en Afrique australe, en raison des niveaux élevés de résistance aux médicaments (SP et AQ) dans ces zones. La recommandation actualisée reconnaît que les pays d'autres régions d'Afrique où la charge de morbidité du paludisme varie fortement en fonction des saisons pourraient également bénéficier de la CPS et que la disponibilité de nouveaux médicaments pourrait en faire une intervention viable dans ces régions.
La recommandation initiale stipulait qu'un maximum de 4 doses mensuelles de CPS devait être administré pendant la saison de transmission du paludisme. La recommandation actualisée indique que la CPS doit être administrée pendant le pic de la saison de transmission du paludisme, sans définir le nombre spécifique de cycles mensuels.
D'avantage de souplesse dans la reconnaissance des risques liés à l'âge chez les enfants
Alors que la recommandation initiale limitait l'utilisation de la CPS aux enfants de moins de 6 ans, la nouvelle recommandation préconise cette intervention pour les enfants présentant un risque élevé de paludisme grave, ce qui peut s'étendre aux enfants plus âgés dans certaines régions.
"La flexibilité des nouvelles directives est essentielle", a déclaré le Dr Dorothy Achu, responsable du programme national de lutte contre le paludisme au Ministère de la Santé du Cameroun. "Elle permettra à des pays comme le Cameroun d'adapter leurs stratégies. Cela renforcera l'impact de la CPS, en particulier lorsqu'elle est utilisée avec d'autres interventions telles que les moustiquaires et le nouveau vaccin contre le paludisme".
Recommandation actualisée : chimioprévention du paludisme pérenne (CPP)
Dans certains pays, le paludisme sévit toute l'année et sa transmission est élevée. Depuis 2010, l'OMS recommande l'utilisation du traitement préventif intermittent du nourrisson (TPIn), désormais appelé chimioprévention pérenne du paludisme (CPP), dans ces pays. Mais jusqu'à récemment, un seul pays, la Sierra Leone, avait adopté cette stratégie. L'expérience et les données supplémentaires recueillies au cours de la dernière décennie ont permis d'actualiser les recommandations.
La recommandation actualisée diffère de la recommandation initiale de 2010 sur au moins deux points importants :
Les âges et les intervalles d'administration
La recommandation initiale stipulait que 3 doses de SP ne devaient être administrées qu'à l'âge de 2, 3 et 9 mois dans le cadre du programme élargi de vaccination (PEV), en même temps que les 2e et 3e doses de DTC/Penta et de vaccin contre la rougeole.
La nouvelle recommandation supprime cette spécification stricte concernant le nombre de doses, ainsi que l'âge auquel elles doivent être administrées. Elle élargit également le groupe d'âge cible pour inclure les enfants au-delà de la première année de vie dans les endroits où la charge de morbidité sévère est élevée.
Prise en compte de la résistance aux médicaments
Le guide initial suggérait que la SP ne devait être utilisée pour la chimioprévention que si la résistance du parasite, mesurée à l'aide de marqueurs moléculaires, se situait en dessous d'un certain seuil. Cependant, les preuves accumulées montrent que la SP reste une chimiothérapie efficace contre le paludisme même lorsque la prévalence des marqueurs moléculaires de résistance à la SP est élevée et que ce médicament n'est plus un traitement efficace. En conséquence, la nouvelle recommandation a supprimé les restrictions à l'utilisation de la SP basées sur la prévalence des mutations Pfdhps 540.
Pour faciliter la prise de décision au niveau national, chaque recommandation de l'OMS sur la chimioprévention est accompagnée d'un résumé des données de recherche disponibles, d'une explication sur la manière dont elles ont été utilisées pour formuler la recommandation et d'informations pratiques sur les principaux aspects à prendre en compte pour la mise en œuvre. L'OMS continuera d'élaborer ou de réviser des documents d'orientation sur la mise en œuvre afin d'aider les programmes nationaux de lutte contre le paludisme à adopter, adapter et mettre en œuvre les recommandations actualisées.
Recommandation actualisée : traitement préventif intermittent pendant la grossesse (TPIg)
L'infection palustre pendant la grossesse présente des risques importants non seulement pour la mère, mais aussi pour le fœtus et le nouveau-né. Les données disponibles continuent de montrer que le traitement préventif intermittent pendant la grossesse (TPIg) par la SP est une stratégie sûre et très rentable pour réduire la charge de morbidité pendant la grossesse ainsi que les effets néfastes de la grossesse et de l'accouchement.
La recommandation actualisée sur le TPIg diffère de la recommandation initiale de 2012 sur au moins 2 points importants :
Méthode d'administration
La recommandation actualisée ne limite pas l'administration du TPI-SP aux contacts de soins prénatals ; en cas d'inégalités d'accès aux services de soins prénatals, d'autres méthodes d'administration, telles que le recours à des agents de santé communautaires, peuvent être envisagées.
Grossesse
Dans les régions où le paludisme est endémique, le TPIg est désormais recommandé pour toutes les femmes enceintes, quel que soit le nombre de grossesses. Auparavant, il n'était recommandé que lors de la première et de la deuxième grossesse.