Douzième réunion du Comité d’urgence du Règlement sanitaire international (2015) concernant la propagation internationale du poliovirus

Le Comité d’urgence a passé en revue les données relatives au poliovirus sauvage (PVS1) et aux poliovirus circulants dérivés d’une souche vaccinale (PVDVc). Le Secrétariat a présenté un rapport de situation au sujet des États Parties du RSI touchés soumis à des recommandations temporaires.

Les États Parties du RSI ayant communiqué des informations actualisées sur la mise en œuvre des recommandations temporaires de l’OMS depuis la dernière réunion du Comité, le 11 novembre 2016, sont les suivants: Afghanistan, Nigéria, Pakistan et République centrafricaine. Le Comité a également invité la Fédération de Russie à fournir des éléments concernant la détection de PVDV sur son territoire.

Poliovirus sauvage

Dans l’ensemble, le Comité a trouvé prometteurs les progrès réguliers réalisés au Pakistan et en Afghanistan et a été rassuré et impressionné par l’intervention rapide du programme d’éradication de la poliomyélite au Nigéria.

Le Comité a accueilli favorablement les efforts consentis par le Pakistan pour renforcer la surveillance et en particulier l’élargissement de la surveillance environnementale afin d’améliorer la détection. L’intensité de cette surveillance environnementale atteint maintenant des niveaux inédits; les détections devraient donc augmenter malgré la diminution des cas de transmission. La prudence doit être de mise dans l’interprétation de ces données et le Comité a reconnu qu’il en va de même pour l’interprétation des données relatives à la transmission transfrontalière. Le Comité s’est en outre félicité du fait qu’aucun enfant n’est totalement inaccessible en 2017. Néanmoins, l’exportation récente de PVS1 du Pakistan vers la province de Kandahar en Afghanistan illustre combien il est difficile de mettre fin à la propagation internationale entre ces deux pays.

Si le Comité a salué les efforts consentis par l’Afghanistan pour atteindre les enfants inaccessibles et a noté que ces derniers étaient globalement moins nombreux, l’insécurité qui persiste dans certaines régions du pays signifie qu’il en reste encore un certain nombre, ce qui pourrait compromettre l’éradication complète.

Le Comité s’est félicité du fait que la coopération de part et d’autre de la longue frontière internationale qui sépare les deux pays reste un pilier, faisant remarquer que cette sous-région constitue une seule entité épidémiologique. Le Comité continue de penser que la frontière internationale offre une chance non négligeable de vacciner des enfants qui ne l’auraient pas été dans d’autres circonstances et s’est félicité de l’augmentation du nombre d’équipes frontalières de vaccination. Il faudrait mettre à profit les possibilités d’installation d’équipes aux postes-frontières plus informels.

Le Comité a félicité le Nigéria pour la rapidité de sa riposte face aux cas de PVS1 et s’est réjoui du fait qu’aucun nouveau cas n’ait été détecté depuis la dernière réunion. Néanmoins, étant donné qu’il reste des populations conséquentes totalement ou partiellement inaccessibles dans le nord du pays, le Comité est arrivé à la conclusion qu’il était très probable que des poliovirus continuent à circuler dans ces régions. Il est fondamental d’atteindre ces populations pour parvenir à éradiquer la poliomyélite, mais il apparaît que les risques sont importants et que la sécurité des agents et des volontaires œuvrant à l’éradication de la poliomyélite pourrait ne pas être assurée. Le Comité a noté que le fait de travailler sous cette menace aurait probablement des conséquences négatives sur la qualité des interventions. Le Nigéria a d’ores et déjà adopté des approches innovantes et pluridimensionnelles face à ce problème, et le Comité a appelé à poursuivre sur cette voie.

La situation dans la région du lac Tchad, et dans tous les pays touchés par l’insurrection, demeure préoccupante en raison de l’absence de services et de la présence de personnes déplacées à l’intérieur de leur propre pays ainsi que de réfugiés. Le risque de propagation internationale du Nigéria vers les pays du bassin du lac Tchad ou jusqu’en Afrique subsaharienne reste élevé. Le Comité s’est réjoui du fait que les pays du bassin du lac Tchad, notamment le Nigéria, le Cameroun, le Tchad, le Niger et la République centrafricaine, restent engagés dans la coordination infrarégionale. La République centrafricaine doit conserver la dynamique actuelle, notamment en améliorant la surveillance de la paralysie flasque aiguë (PFA) et, si possible, en introduisant une surveillance environnementale conforme aux prévisions.

La Guinée équatoriale reste vulnérable en raison d’activités d’éradication de la poliomyélite très insuffisantes, notamment une surveillance lacunaire, une mauvaise couverture par la vaccination systématique et un relâchement des efforts consentis à l’échelle nationale pour remédier à cette vulnérabilité.

Poliovirus dérivés d’une souche vaccinale

Le Comité s’est dit très préoccupé par deux nouvelles flambées de PVDVc, une à Sokoto, au nord du Nigéria, et l’autre à Quetta, au Pakistan. Le virus découvert à Sokoto était sans lien avec celui qui circulait à Borno. Ces deux flambées ont mis en lumière l’existence de populations vulnérables sous vaccinées dans les pays où la transmission est endémique. Le Comité a noté la riposte à ces flambées, reconnaissant que, dans les deux cas, les efforts continus visant à éradiquer le PVS1 en avaient souffert.

Le Comité a salué la mise à disposition par la Fédération de Russie lors de la réunion d’informations concernant la détection récente du PVDV chez deux enfants en République tchétchène et s’est également montré satisfait des activités de surveillance et de vaccination menées à ce jour pour y répondre. Le Comité a constaté que l’enquête menée par la Fédération de Russie avait montré que l’un des enfants était immunodéprimé. Le Comité a prié le Bureau régional OMS de l’Europe et le Siège de l’OMS de continuer à collaborer avec la Fédération de Russie pour confirmer la classification des virus. Ainsi, alors que le risque de propagation internationale est encore en cours d’évaluation, aucune recommandation relative à cette situation n’a été émise par le Comité.

En Guinée, le cas le plus récent de PVDVc est survenu en décembre 2015 et, sur la base des évaluations les plus récentes et des critères du Comité, le pays n’est plus considéré comme infecté, mais reste vulnérable.

Le Comité a également pris note de la détection de PVDV non circulants dans plusieurs autres pays.

Conclusion

Le Comité a convenu à l’unanimité que la propagation internationale du poliovirus constitue toujours une urgence de santé publique de portée internationale et a préconisé de prolonger de 3 mois l’application des recommandations temporaires. Il est parvenu à cette conclusion en tenant compte des facteurs suivants:

• La flambée de PVS1 et de PVDVc au Nigéria met en lumière le fait qu’il existe des zones à haut risque où la surveillance est mise en péril par l’inaccessibilité, ce qui permet au PVS de circuler pendant plusieurs années sans être détecté. Il apparaît que le risque de transmission dans la sous-région du lac Tchad est élevé.
• La propagation internationale du PVS1 entre le Pakistan et l’Afghanistan se poursuit.
• La distribution géographique des échantillons environnementaux positifs pour le PVS1 et des cas de PFA au Pakistan est persistante et étendue, même si l’intensification de la surveillance environnementale accroît inévitablement les taux de détection.
• Le contexte actuel est particulier et extraordinaire, car l’éradication de la poliomyélite n’a jamais été aussi proche, le nombre de cas de PVS1 ayant été enregistrés en 2016 étant le plus faible à ce jour.
• L’éradication à l’échelle mondiale de l’une des maladies à prévention vaccinale les plus graves au monde pourrait échouer, ce qui aurait un coût non négligeable. Même si la transmission mondiale est en chute libre, de même que la probabilité de propagation internationale qui en découle, les conséquences et l’impact d’une éventuelle propagation internationale seraient graves.
• Il se pourrait que la vigilance baisse au niveau mondial car le nombre de cas de poliomyélite continue de chuter et que l’éradication devient possible.
• Une poursuite de la propagation internationale pourrait avoir de graves conséquences pour le nombre croissant de pays dont les systèmes de vaccination ont été fragilisés ou perturbés par des conflits et des situations d’urgence complexes. Dans ces États fragiles, les populations sont particulièrement vulnérables aux flambées de poliomyélite et ces flambées sont extrêmement difficiles à juguler, risquant de compromettre l’éradication mondiale de la poliomyélite en sa phase finale.
• Il est nécessaire de continuer à mener une action internationale coordonnée pour améliorer la vaccination et la surveillance du PVS1, enrayer sa propagation internationale et réduire le risque de survenue d’une nouvelle propagation.
• Il est important d’adopter une approche régionale et de favoriser une étroite collaboration transfrontalière, étant donné que la propagation internationale de la poliomyélite passe en grande partie par les frontières terrestres, tout en tenant compte du risque persistant d’une propagation internationale distante à partir de zones de transmission active du poliovirus.
• En outre, s’agissant des PVDVc:

Catégories de risques

Le Comité a donné au Directeur général les conseils suivants en vue de réduire le risque de propagation internationale du PVS1 et des PVDVc, sur la base d’une stratification des risques établie comme suit:

Poliovirus sauvage

• États actuellement exportateurs de PVS1;
• États actuellement infectés par le PVS1 mais qui ne l’exportent pas;
• États qui ne sont plus infectés par le PVS1 mais qui restent vulnérables à sa propagation internationale.

Poliovirus circulants dérivés d’une souche vaccinale

• États actuellement exportateurs de PVDVc;
• États actuellement infectés par le PVDVc mais qui ne l’exportent pas;
• États qui ne sont plus infectés par le PVDVc mais qui restent vulnérables à l’émergence et à la circulation de PVDV.

Les critères relatifs à la durée de non détection de nouvelles exportations, de nouveaux cas ou d’isolats environnementaux de PVS1 ou de PVDVc sont appliqués comme suit par le Comité:

Critères pour l’évaluation des États qui ne sont plus exportateurs (aucune nouvelle exportation de PVS1 ou de PVDVc n’a été détectée)

• Cas dû au poliovirus: 12 mois après la date de survenue du premier cas dû à l’exportation la plus récente PLUS un mois pour tenir compte du délai nécessaire à la détection, à l’enquête, aux analyses de laboratoire et à la notification du cas, OU une fois que tous les cas de PFA survenus dans les 12 mois suivant le premier cas dû à l’importation la plus récente ont fait l’objet d’un test démontrant qu’ils ne sont pas imputables à un PVS1 ou un PVDVc nouvellement importé et une fois que les échantillons prélevés dans l’environnement dans les 12 mois suivant le premier cas ont également donné des résultats de test négatifs, la période la plus longue étant retenue.
• Poliovirus exporté isolé dans l’environnement: 12 mois après le prélèvement du premier échantillon environnemental positif dans le pays vers lequel la nouvelle exportation a eu lieu PLUS un mois pour tenir compte du délai nécessaire aux analyses de laboratoire et à la notification.

Critères pour l’évaluation des États qui ne sont plus infectés (aucun nouveau PVS1 ou PVDVc détecté)

• Cas dû au poliovirus: 12 mois après la date de survenue du cas le plus récent PLUS un mois pour tenir compte du délai nécessaire à la détection, à l’enquête, aux analyses de laboratoire et à la notification du cas, OU une fois que tous les cas de PFA survenus dans les 12 mois suivant le dernier cas ont fait l’objet d’un test démontrant qu’ils ne sont pas imputables au PVS1 ou au PVDVc et une fois que les échantillons prélevés dans l’environnement dans les 12 mois suivant le dernier cas ont également donné des résultats de test négatifs, la période la plus longue étant retenue.
• PVS1 ou PVDVc isolé dans l’environnement (pas de cas dû au poliovirus): 12 mois après le prélèvement de l’échantillon environnemental positif le plus récent PLUS un mois pour tenir compte du délai nécessaire aux analyses de laboratoire et à la notification.

Recommandations temporaires

États actuellement exportateurs de PVS1 ou de PVDVc

Cette catégorie compte actuellement le Pakistan (dernière exportation de PVS1 le 13 janvier 2017 vers l’Afghanistan; dernier cas le 22 décembre 2016).

Les pays exportateurs devraient:

• si ce n’est déjà fait, déclarer officiellement, au niveau du chef d’État ou de gouvernement, que l’interruption de la transmission de poliovirus constitue une urgence de santé publique nationale. Si cette déclaration a déjà été faite, l’urgence doit être maintenue;
• veiller à ce que toutes les personnes résidant ou effectuant un séjour de longue durée sur leur territoire (> 4 semaines), quel que soit leur âge, reçoivent une dose de vaccin antipoliomyélitique oral (VPO) ou de vaccin antipoliomyélitique inactivé (VPI) dans les quatre semaines à 12 mois qui précèdent un voyage international;
• veiller à ce que les personnes qui doivent voyager d’urgence (dans un délai de 4 semaines) et qui n’ont pas reçu de dose de VPO ou de VPI au cours des quatre semaines à 12 mois précédents reçoivent une dose de vaccin antipoliomyélitique au plus tard d’ici leur départ car cette administration reste bénéfique, en particulier pour les personnes qui voyagent souvent;
• veiller à ce que les voyageurs disposent d’un certificat international de vaccination ou de prophylaxie conforme au modèle figurant à l’annexe 6 du RSI, dans lequel la vaccination antipoliomyélitique sera consignée, servant d’attestation;
• au point de départ, restreindre les déplacements internationaux de tout résident qui ne possède pas de document attestant d’une vaccination adéquate contre la poliomyélite. Ces recommandations s’appliquent aux voyageurs internationaux à tous les points de départ et quel que soit le moyen de transport emprunté (par exemple routier, aérien, maritime);
• étant donné que les mouvements de population à la frontière pakistano-afghane continuent de favoriser l’exportation du PVS1, les deux pays devraient intensifier encore les efforts transfrontaliers en renforçant sensiblement la coordination aux niveaux national, régional et local pour améliorer la couverture vaccinale des voyageurs franchissant la frontière et des populations à haut risque de part et d’autre de la frontière. Les deux pays déploient depuis de nombreuses années des équipes permanentes de vaccination aux principaux postes-frontières. L’amélioration de la coordination transfrontalière implique notamment d’assurer une supervision et un contrôle plus étroits de la qualité de la vaccination aux points de transit frontaliers et de suivre la proportion de voyageurs identifiés comme n’étant pas vaccinés après avoir franchi la frontière;
• continuer d’appliquer ces mesures jusqu’à ce que les critères suivants soient satisfaits: i) six mois au moins se sont écoulés sans nouvelle exportation, et ii) des documents attestent de la pleine mise en œuvre d’activités d’éradication de qualité dans toutes les zones infectées et à haut risque; en l’absence de tels documents, ces mesures demeurent applicables jusqu’à ce que l’État remplisse les «critères pour l’évaluation des États qui ne sont plus exportateurs» tels que définis ci-dessus;
• transmettre au Directeur général un rapport mensuel sur la mise en œuvre des recommandations temporaires relatives aux voyages internationaux, en indiquant notamment le nombre de résidents dont les déplacements ont été restreints et le nombre de voyageurs qui ont été vaccinés et ont reçu les documents appropriés au point de départ.

États actuellement infectés par le PVS1 ou le PVDVc mais qui ne les exportent pas

Pays infectés (PVS1)

• Nigéria (dernier cas le 21 août 2016)
• Afghanistan (dernier cas le 13 janvier 2017)

Pays infectés (PVDVc)

• Nigéria (dernier cas le 28 octobre 2016)
• Pakistan (dernier cas le 17 décembre 2016)
• République démocratique populaire lao (dernier cas le 11 janvier 2016)

Ces pays devraient:

• si ce n’est déjà fait, déclarer officiellement, au niveau du chef d’État ou de gouvernement, que l’interruption de la transmission de poliovirus constitue une urgence de santé publique nationale. Si cette déclaration a déjà été faite, l’urgence doit être maintenue;
• encourager les personnes résidant ou effectuant un séjour de longue durée sur leur territoire à se faire administrer une dose de VPO ou de VPI au cours des quatre semaines à 12 mois qui précèdent un voyage international; les personnes devant voyager d’urgence (dans un délai de quatre semaines) devraient recevoir une dose au plus tard d’ici leur départ;
• veiller à ce que tous les voyageurs ayant reçu ces vaccins disposent d’un document approprié dans lequel la vaccination antipoliomyélitique est consignée; intensifier la coopération régionale et la coordination transfrontalière pour renforcer la surveillance aux fins d’une détection rapide des poliovirus et améliorer sensiblement la couverture vaccinale parmi les réfugiés, les voyageurs et les populations transfrontalières;
• continuer d’appliquer ces mesures jusqu’à ce que les critères suivants soient satisfaits: i) six mois au moins se sont écoulés sans qu’aucune transmission de PVS1 ou circulation de PVDV, de source quelconque, n’ait été détectée dans le pays; et ii) des documents attestent de la pleine mise en œuvre d’activités d’éradication de qualité dans toutes les zones infectées ou à haut risque; en l’absence de tels documents, ces mesures demeurent applicables jusqu’à ce que l’État remplisse les «critères pour l’évaluation des États qui ne sont plus infectés»;
• lorsque 12 mois se sont écoulés sans qu’aucune transmission n’ait été constatée, remettre un rapport au Directeur général sur les mesures prises pour mettre en œuvre les recommandations temporaires.

États qui ne sont plus infectés par le PVS1 ou le PVDVc mais qui restent vulnérables à la propagation internationale, ainsi que les États vulnérables à l’émergence et à la circulation de PVDV

PVS1

• Cameroun (dernier cas le 9 juillet 2014)
• Niger (dernier cas le 15 novembre 2012)
• Tchad (dernier cas le 14 juin 2012)
• Guinée équatoriale (dernier cas le 13 mai 2014)
• République centrafricaine (dernier cas le 8 décembre 2011)

PVDVc

• Ukraine (dernier cas le 7 juillet 2015)
• Madagascar (dernier cas le 22 août 2015)
• Myanmar (dernier cas le 5 octobre 2015)
• Guinée (dernier cas le 14 décembre 2015)

Ces pays devraient:

• renforcer de toute urgence la vaccination systématique pour accroître l’immunité de la population;
• améliorer la qualité de la surveillance pour réduire le risque d’une transmission non détectée de PVS1 ou de PVDVc, en particulier dans les populations mobiles et vulnérables à haut risque;
• redoubler d’efforts pour garantir la vaccination des populations mobiles et transfrontalières, des personnes déplacées à l’intérieur de leur pays, des réfugiés et d’autres groupes vulnérables;
• renforcer la coopération régionale et la coordination transfrontalière afin de garantir la détection rapide des PVS1 et des PVDVc et la vaccination des groupes de population à haut risque;
• continuer d’appliquer ces mesures et tenir une documentation attestant de la pleine mise en œuvre d’activités de surveillance et de vaccination de qualité;
• lorsque 12 mois se sont écoulés (1) sans signe d’une réintroduction du PVS1 ou d’une nouvelle émergence et circulation de PVDVc, remettre un rapport au Directeur général sur les mesures prises pour mettre en œuvre les recommandations temporaires.

Considérations supplémentaires pour tous les pays infectés

Le Comité a instamment invité les partenaires mondiaux qui œuvrent en faveur de l’éradication de la poliomyélite à fournir, à ce stade crucial du programme, un appui optimal à tous les pays infectés et vulnérables pour les aider à mettre en œuvre les recommandations temporaires au titre du RSI, ainsi qu’à apporter un soutien à tous les pays ayant précédemment fait l’objet de recommandations temporaires (Somalie, Éthiopie, Syrie, Iraq et Israël).

Le Comité a demandé au Secrétariat de fournir des données sur la vaccination systématique dans les pays faisant l’objet de recommandations temporaires. Conscient que les PVDVc révèlent de graves lacunes des programmes de vaccination systématique dans les pays par ailleurs exempts de poliomyélite, le Comité a recommandé que les partenaires internationaux impliqués dans la vaccination systématique, par exemple l’Alliance GAVI, fournissent un appui aux pays touchés pour améliorer les programmes nationaux de vaccination.

Le Comité a pris note du rapport du Secrétariat sur l’identification du virus Sabin type 2 détecté dans des échantillons prélevés dans l’environnement dans différents pays et qui s’explique probablement, dans certains de ces cas, par la poursuite de l’utilisation du VPOt dans le secteur privé. Le Comité a demandé un rapport complet sur la question lors de la prochaine réunion.

Le Comité a noté qu’une analyse plus détaillée des avantages pour la santé publique et des coûts associés à l’application des recommandations temporaires avait été menée et que ce point méritait d’être discuté et examiné de façon plus approfondie.

Le Comité a invité instamment tous les pays à maintenir la vigilance afin d’éviter une résurgence de la poliomyélite. Il convient de faire particulièrement attention à la surveillance, qui permet de détecter rapidement toute résurgence de la transmission.

Sur la base de l’avis rendu au sujet du PVS1 et du PVDVc ainsi que des rapports soumis par l’Afghanistan, le Pakistan, le Nigéria et la République centrafricaine, le Directeur général de l'OMS a accepté l’évaluation du Comité et a établi, le 13 février 2017, que les événements liés au poliovirus constituent encore une urgence de santé publique de portée internationale, y compris en ce qui concerne le PVS1 et le PVDVc.

Le Directeur général a approuvé les recommandations du Comité concernant les «États actuellement exportateurs de PVS1 ou de PVDVc», les «États actuellement infectés par le PVS1 ou le PVDVc mais qui ne les exportent pas» et les «États qui ne sont plus infectés par le PVS1 mais qui restent vulnérables à la propagation internationale, ainsi que les États vulnérables à l’émergence et à la circulation de PVDV» et a prolongé, à compter du 13 février 2017, l’application des recommandations temporaires au titre du RSI, telles que révisées par le Comité, afin de freiner la propagation internationale des poliovirus.

Le Directeur général a remercié les membres et les conseillers du Comité pour leur avis et leur a demandé de réévaluer la situation dans un délai de 3 mois.

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(1) Pour les pays du bassin du lac Tchad, la période sera de 12 mois à compter du dernier cas de PVS1 ou de PVDVc2 dans la sous-région, selon le dernier virus qui survient. En ce qui concerne la Guinée équatoriale (dernier cas en mai 2014, rapport remis en septembre 2016), ce point sera déterminé lors de la prochaine réunion en avril 2017; à cette occasion, le pays sera invité à faire une déclaration au Comité. Sur la base des derniers cas (mentionnés ci-dessus), les rapports devront être remis en août 2017 pour l’Ukraine, en novembre 2017 pour le Myanmar, en septembre 2017 pour Madagascar et en janvier 2017 pour la Guinée.