Денге - Бангладеш

Общие сведения о ситуации

В период с 1 января по 7 августа 2023 г. Министерство здравоохранения и благосостояния семьи Бангладеш зарегистрировало в общей сложности 69 483 лабораторно подтвержденных случая денге, из которых 327 случаев закончились летальным исходом; коэффициент летальности составил 0,47%. Из них 63% случаев заболевания и 62% случаев смерти были зарегистрированы в июле 2023 г. Денге является эндемической инфекцией в Бангладеш, однако нынешний подъем заболеваемости денге является необычным, поскольку приходится на нетипичный сезон и характеризуется ранним и резким увеличением показателей по сравнению с предыдущими годами, когда рост эпидемической кривой начинался примерно в конце июля. С начала текущего года распространение инфекции сопровождалось сравнительно высоким коэффициентом летальности в сопоставлении с полногодичными данными за предыдущие годы. По данным обследования популяций Aedes, проведенного до начала муссонного периода, плотность комаров и численность потенциальных очагов передачи инфекции достигли самого высокого уровня за последние пять лет.

Повышенная заболеваемость отмечается в условиях необычно интенсивных эпизодических осадков наряду с высокой температурой и влажностью, которые привели к увеличению популяции комаров на всей территории Бангладеш.

Описание вспышки

За период с 1 января по 7 августа 2023 г. Министерство здравоохранения и благосостояния семьи (МЗБС) зарегистрировало в общей сложности 69 483 случая заболевания денге, из которых 327 случаев закончились летальным исходом (коэффициент летальности – 0,47%). По состоянию на 30 июня 2023 г. было зарегистрировано в совокупности 7978 случаев заболевания и 47 случаев смерти, однако с конца июня число заболевших начало быстро расти, в результате чего 63% всех случаев заболевания (n=43 854) и 62% смертей (n= 204) были выявлены в одном лишь июле.

Численность заболевших и умерших превышает показатели за аналогичные периоды последних пяти лет (рисунок 1). Подъем заболеваемости денге начался в мае 2023 г. и продолжается с тех пор и, по всей вероятности, еще не достиг пиковых значений. Количество зарегистрированных в этом году случаев денге является рекордным по сравнению с такими же периодами начиная с 2000 г.

Заболевшие выявлены во всех 64 округах страны. В области Дакка рост новых случаев начался на 17-й эпидемической неделе (23–29 апреля 2023 г.), а во всех восьми областях – с 26-й эпидемической недели (25 июня – 1 июля 2023 г.). Наиболее эпидемиологически неблагополучной территорией области Дакка является муниципальная корпорация Дакка, на долю которой приходится 52,8% случаев заболевания и 78,9% случаев смерти. Инфекцией также затронута область Читтагонг (13,2% случаев заболевания и 9,2% случаев смерти), территория области Дакка за пределами административного центра (11,6% случаев заболевания и 2,8% случаев смерти) и область Барисал (10,5% случаев заболевания и 4,3% случаев смерти). Наименьшее количество заболевших (560) выявлено в области Силхет, в которой пока не зарегистрировано ни одного случая смерти.

Зарегистрированный коэффициент летальности на 7 августа 2023 г. составил 0,47% и превысил показатели предыдущих лет (таблица 1). По данным более углубленного анализа, коэффициент летальности выше среди пациентов женского пола по сравнению с пациентами мужского пола (0,72% против 0,32%), при этом в возрастной группе 21–40 лет коэффициент летальности среди женщин в четыре раза выше, чем среди мужчин (0,71% против 0,18%). Более высокая летальность отмечается в пожилой возрастной группе по сравнению с более молодыми людьми (1,87% среди лиц старше 60 лет по сравнению с 0,74% в возрастной группе от 41 до 60 лет и 0,34% среди лиц в возрасте 40 лет и младше).

До 2018 г. преобладающим циркулирующим серотипом вируса на территории Бангладеш был DENV2, после чего в 2019 г. ему пришел на смену преобладающий серотип DENV3. Вместе с тем в ходе нынешней вспышки в качестве основного циркулирующего серотипа идентифицирован именно DENV2, который может вызывать более тяжелое течение инфекции и приводить к госпитализации в результате повторного заражения гетерологичным серотипом. По итогам проведенного в июне 2023 г. серотипирования 66 образцов в качестве циркулирующих серотипов были определены DENV2 (51,5%) и DENV3 (43,9%). 

Рисунок 1. Количество случаев заболевания денге (A) и случаев смерти (B), зарегистрированных с 2018 по 2023 г., в разбивке по эпидемическим неделям (по состоянию на 5 августа 2023 г. (31-я эпидемиологическая неделя))

Таблица 1. Случаи заболевания денге, случаи смерти и значения коэффициентов летальности в Бангладеш в 2018, 2019, 2021, 2022 и 2023 гг.

Источник данных: Генеральное управление медицинского обслуживания (*данные за 2020 г. являются неполными по причине пандемии COVID-19).

Эпидемиология денге

Денге – вирусная инфекция, которая передается человеку при укусах инфицированных комаров и распространена в районах с тропическим и субтропическим климатом по всему миру, главным образом в городских районах и пригородах. Основными переносчиками инфекции являются комары вида Aedes aegypti, реже — Aedes albopictus.

Различают четыре серотипа вируса денге (DENV) – DENV-1, DENV-2, DENV-3 и DENV-4. Инфицирование одним серотипом обеспечивает долговременный иммунитет к данному серотипу, но не к другим серотипам; повторное заражение другим серотипом повышает риск развития тяжелой денге. У многих людей инфицирование вирусом денге вызывает лишь слабые гриппоподобные симптомы, а в 80% случаев протекает бессимптомно.

Специфического лечения денге не существует; при этом основными мерами, позволяющими снизить коэффициент смертности до менее чем 1%, являются своевременное выявление зараженных, распознавание симптомов, свидетельствующих о развитии тяжелой денге, и оказание надлежащей помощи.

Впервые денге была зарегистрирована на территории Бангладеш (тогда – Восточного Пакистана) в 1960-х гг. и получила название «Даккская лихорадка». С 2010 г. случаи заболевания денге случаются преимущественно в сезон дождей, продолжающийся с мая по сентябрь, и на фоне высоких температур. Вследствие избыточного выпадения осадков, заболачивания, наводнений, повышения температуры и смещения устоявшихся временных границ сезонов климатические условия на территории Бангладеш становятся все более благоприятными для передачи денге и возбудителей других трансмиссивных заболеваний, в частности вирусов малярии и чикунгуньи. 

Dengue is a viral infection transmitted to humans through the bite of infected mosquitoes and is found in tropical and sub-tropical climates worldwide, mostly in urban and semi-urban areas. The primary vectors that transmit the disease are Aedes aegypti mosquitoes and, to a lesser extent, Aedes albopictus.

Dengue virus (DENV) has four serotypes (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4). Infection with one serotype provides long-term immunity to the homologous serotype but not to the other serotypes; sequential infections with a different serotype put people at greater risk for severe dengue. Many DENV infections produce only mild flu-like illness and over 80% of cases are asymptomatic.

There is no specific treatment for dengue; however, the timely detection of cases, identifying any warning signs of severe dengue infection, and appropriate case management are key elements of care to lower case fatality rates to less than 1%.

Dengue was first recorded in the 1960s in Bangladesh (then known as East Pakistan) and was known as “Dacca fever”. Since 2010 cases of dengue appear to coincide with the rainy season from May to September and higher temperatures. Bangladesh’s climate conditions are becoming more favorable for the transmission of dengue and other vector-borne diseases including malaria and chikungunya virus due to excessive rainfall, waterlogging, flooding, rise in temperature and the unusual shifts in the country’s traditional seasons. 

Регистрация столь большого числа инфицированных создает дополнительную нагрузку на учреждения здравоохранения, в связи с чем Генеральное управление медицинского обслуживания приняло указанные ниже меры.

Координация

• Для контроля за противоэпидемическими мероприятиями сформирован координационный комитет под руководством директора Департамента по борьбе с заболеваниями и директора направления «Борьба с инфекционными заболеваниями» Генерального управления медицинского обслуживания Бангладеш (ГУМО).
• В целях централизованной координации действий и сбора данных был создан оперативный штаб (секретариат) по борьбе с денге. Помимо этого, в активный режим работы переведены оперативные штабы при всех окружных и университетских больницах.

Укрепление системы здравоохранения и оказание помощи заболевшим

• На прием больных денге перепрофилированы шесть больниц в г. Дакка, предназначенных для лечения пациентов с COVID-19. Кроме того, в университетских больницах оборудованы специализированные отделения/пункты для больных денге.
• Обновлено четвертое издание Национального руководства по клиническому ведению синдрома денге, которое поручено использовать всем государственным и частным стационарным учреждениям.
• Врачам и медсестрам в различных районах страны оказывается организационно-методическая помощь по вопросам клинического ведения случаев денге. Среди медицинского персонала были распространены карманные издания рекомендаций по лечению денге.
• В медицинские учреждения по всей стране направлены партии внутривенного физраствора и других лекарственных средств для поддерживающей терапии.

Усиление эпиднадзора

• В рамках системы больничного эпиднадзора активно и регулярно осуществляется сбор данных из 57 стационаров в г. Дакка, а также больниц, обслуживающих различные округа и подокруга. Ежедневные сводки также распространяются через Оперативный центр по чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения.

Информирование о рисках и взаимодействие с населением

• По каналам телевидения и при помощи других средств массовой коммуникации, включая цифровые СМИ, листовки и плакаты, в усиленном режиме проводятся кампании по информированию населения. На местном уровне разъяснительной работой с населением занимаются также члены местных советов самоуправления. Власти городов выпустили распоряжения о недопущении образования застойной воды в строящихся зданиях и ввели штрафы для застройщиков, на объектах которых обнаруживаются личинки комаров Aedes.
• Под эгидой Программы по борьбе с болезнями, переносимыми комарами Aedes, и Программы по ММСП, вопросам здоровья мигрантов и борьбе с новыми и возвращающимися заболеваниями, осуществляемых в рамках направления по борьбе с инфекционными заболеваниями ГУМО, в наиболее неблагополучных районах г. Дакка проводятся информационно-просветительские сходы населения.

Лабораторная поддержка

• Проведено серотипирование вируса денге.
• В медицинских учреждения всех подокругов, окружных и университетских больницах распространено в общей сложности 184 000 диагностических комплектов для обнаружения антител к неструктурным белкам (NS1).

Мероприятия по борьбе с переносчиками

• Департаменты инженерно-технического обеспечения местных органов власти проводят мероприятия по борьбе с переносчиками инфекции, включая ликвидацию мест размножения комаров и уничтожение личинок и взрослых особей комаров с помощью различных инсектицидов, таких как темефос и дельтаметрин.
• С 26 января по 4 февраля 2023 г. во всех районах Северной и Южной Дакки было проведено постмуссонное обследование популяций Aedes. Его результаты были распространены среди заинтересованных сторон 13 апреля 2023 г.
• Восемнадцатого июня 2023 г. было начато предмуссонное обследование популяций Aedes, завершившееся 27 июня 2023 г. Его результаты были направлены муниципальным органам власти 4 июля 2023 г. 

Денге является эндемическим заболеванием в Бангладеш, которое вызывает повторяющиеся вспышки и представляет собой одну из наиболее серьезных проблем для общественного здравоохранения страны. Вирус денге способен вызывать эпидемии, приводящие к высокой заболеваемости и смертности. 

До 2016 г. на территории Бангладеш были выявлены все четыре серотипа вируса денге, среди которых превалировали серотипы DENV 1 и DENV2. Начиная с 2019 г., когда была зарегистрирована крупнейшая вспышка денге, преобладающим серотипом являлся DENV3, а в текущем году его место занял серотип DENV2.

Специфических методов лечения денге не существует, а оказание помощи больным заключается в проведении поддерживающей терапии; вместе с тем ранее выявление случаев заражения и надлежащее клиническое ведение пациентов способствуют снижению тяжести заболевания и смерти от него. Основным методом профилактики денге и сдерживания ее распространения является борьба с переносчиками.

В Бангладеш не зарегистрировано вакцины против денге. Риск денге на национальном уровне оценивается как высокий ввиду продолжающегося и не достигшего своего пика подъема заболеваемости и смертности, более высокого по сравнению с предыдущими годами коэффициента летальности и расширения географического ареала заболевания. Кроме того, в настоящее время спустя четыре года превалирования серотипа DENV3 в циркуляции начал доминировать серотип DENV3, который может чаще вызывать тяжелое течение заболевания в результате повторного заражения гетерологичным серотипом. Помимо этого, массовое поступление больных денге, высокая плотность популяций переносчиков и прогнозируемый затяжной муссонный период создают определенную нагрузку на мощности учреждений здравоохранения.

На территории Бангладеш действуют три международных аэропорта, три морских порта и 23 сухопутных пункта пропуска через государственную границу. Девяносто четыре процента сухопутной границы Бангладеш приходится на Индию, и между двумя странами наблюдается частое перемещение населения через сухопутные пограничные переходы, однако денге уже является эндемической инфекций в Индии, в частности в ее восточных штатах, которые граничат в Бангладеш и входят в ареал размножения и обитания комаров Aedes. Вероятность передачи трансмиссивных болезней повышается в результате изменения климата, а также обильных осадков в сопредельных странах. По ряду социально-экономических причин многие жители Бангладеш переезжают в другие страны, увеличивая тем самым риск международного распространения болезни. Бангладеш принимает большое количество международных туристов, в связи с чем нельзя исключать вероятность заражения прибывающих в страну лиц, которые впоследствии могут способствовать распространению инфекции за рубежом.

Одним из важнейших факторов риска инфицирования вирусом денге является близость мест размножения комаров к местам обитания человека. Различные виды комаров рода Aedes могут заражаться вирусом, кусая инфицированного DENV человека, а затем передавать вирус находящимся поблизости людям. В результате создается цикл, в ходе которого инфицированный комар может распространять вирус денге в помещениях и на окрестной территории, вызывая очаги групповой заболеваемости.

Успешность профилактики денге и сдерживания передачи ее вирусного возбудителя DENV зависит от эффективности борьбы с переносчиками. Мероприятия по борьбе с переносчиками должны охватывать все места, где существует риск их контакта с человеком, в частности жилье, производственные помещения, школы и больницы. Для борьбы с комарами, являющимися переносчиками инфекций, в том числе с переносящими денге комарами рода Aedes, ВОЗ настоятельно рекомендует применять стратегический подход, называемый «комплексными мерами борьбы с переносчиками инфекций» (КМБП). Эти меры необходимо активизировать в целях ликвидации потенциальных мест размножения комаров-переносчиков, сокращения их популяции и уменьшения риска их контакта с человеком. Комплексные меры должны включать меры по борьбе как с личинками, так и взрослыми особями переносчиков (то есть инженерно-экологическое обустройство и сокращение источников инфекции), особенно в части хранения запасов воды, и должны предусматривать закрытие, опорожнение и еженедельное мытье бытовых емкостей для хранения воды; добавление в воду, не предназначенную для питья, противоличиночных препаратов, прошедших преквалификацию ВОЗ, при соблюдении рекомендованной дозировки, распределение обработанных инсектицидами сеток (ОИС) для защиты стационарных больных лихорадкой/денге и предупреждения распространения вируса за пределы медицинских учреждений, а также различные методы индивидуальной защиты и защиты жилых помещений. Еще одним способом оперативной локализации инфицированных денге комаров является распыление инсектицидов внутри помещений (опрыскивание), но оно может быть затруднено в местах компактного проживания людей, в частности в лагерях.

Меры индивидуальной защиты при нахождении вне помещений включают нанесение репеллентов на открытые участки кожи или одежду, а также ношение рубашек с длинными рукавами и брюк. К другим способам защиты в помещении можно отнести применение инсектицидных аэрозолей бытового назначения или противокомариных спиралей в дневные часы. Использование оконных и дверных противомоскитных экранов, а также кондиционирование воздуха помогают уменьшить вероятность проникновения комаров в дом. Обработанные инсектицидами противомоскитные сетки хорошо защищают от укусов комаров спящих людей. Поскольку комары Aedes (являющиеся основным переносчиком инфекции) активны на рассвете и в сумерках, в это время суток рекомендуется уделять особое внимание индивидуальным мерам защиты.

Необходимо проводить энтомологический надзор для оценки потенциальных возможностей для размножения комаров Aedes в емкостях для воды, а также мониторинг устойчивости комаров к инсектицидам, помогающий выбрать наиболее эффективные инсектициды. Рекомендуется закупить наборы для проверки устойчивости к инсектицидам, выпускаемые под контролем ВОЗ на предприятии при Научно-исследовательском университете Малайзии.

Специфических методов лечения инфекции денге не существует, однако ее своевременное выявление и обращение за надлежащей медицинской помощью способствуют снижению смертности. Этому также способствует оперативное выявление случаев тяжелой денге и своевременное направление пациентов в специализированные больницы третичного звена. Во всех затронутых инфекцией районах и на остальной территории страны следует и далее усиливать эпиднадзор за случаями заболевания. По возможности следует выделить ресурсы для совершенствования механизма передачи образцов на тестирование в целях подтверждения диагноза и определения подтипа вируса денге.

С учетом имеющейся информации о данной вспышке ВОЗ не рекомендует вводить в отношении Бангладеш какие-либо общие ограничения на пассажирское или торговое сообщение.

1. Денге и тяжелая денге – информационный бюллетень ВОЗ
2. Hossain, M.S., Noman, A.A., Mamun, S.A.A. et al. Twenty-two years of dengue outbreaks in Bangladesh: epidemiology, clinical spectrum, serotypes, and future disease risks. Trop Med Health 51, 37 (2023) (на английском языке)
3. Ежедневный бюллетень ГУМО по денге в Бангладеш (на бенгальском языке)

Ссылка для цитирования. Всемирная организация здравоохранения (11 августа 2023 г.). Новости о вспышках болезней; Денге – Бангладеш. См. по адресу https://www.who.int/ru/emergencies/disease-outbreak-news/item/2023-DON481