Гепатит B

Гепатит В — потенциально опасное для жизни инфекционное заболевание печени, возбудителем которого является вирус гепатита В (HBV). Это заболевание представляет собой серьезную проблему здравоохранения во всем мире. Инфекция может переходить в хроническую форму с высоким риском летального исхода от цирроза и рака печени.

Существует безопасная и эффективная вакцина, обеспечивающая защиту от гепатита В на 98–100%. Профилактика вирусного гепатита В позволяет предотвратить развитие таких осложнений, как хронический гепатит и рак печени.

Территориальное распределение

Распространенность гепатита В является наиболее высокой в Регионе Западной части Тихого океана ВОЗ и Африканском регионе ВОЗ, где инфицировано соответственно 6,2% и 6,1% взрослого населения. В регионах Восточного Средиземноморья, Юго-Восточной Азии и Европейском регионе ВОЗ инфицировано соответственно 3,3%, 2,0% и 1,6% населения. Наконец, в Регионе стран Америки ВОЗ этот показатель составляет 0,7%.

Передача инфекции

Передача инфекции от матери ребенку случается чаще при наличии у инфицированной HBV матери высокой вирусной нагрузки. При отсутствии профилактических мер у матерей с HBeAg-положительным вирусным гепатитом (то есть, как правило, с более высокой вирусной нагрузкой) риск передачи инфекции ребенку колеблется в пределах от 70% до 90%.

Гепатит B также передается в результате укола иглой, нанесения татуировок, пирсинга и контакта с инфицированной кровью и биологическими жидкостями, включая слюну, менструальные и вагинальные выделения и семенную жидкость. Заражение гепатитом В может происходить половым путем, в частности у непривитых мужчин, вступающих в половые контакты с мужчинами, и гетеросексуальных лиц, имеющих несколько половых партнеров или вступающих в половые контакты с работниками секс-индустрии. 

Хронический гепатит В развивается у менее 5% заразившихся во взрослом возрасте и у порядка 95% инфицированных в младенчестве и раннем детстве. Заражение может также иметь место при повторном использовании игл и шприцев в медицинских учреждениях и среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики. Кроме того, вирус может передаваться при выполнении медицинских, хирургических и стоматологических процедур, нанесении татуировок, а также в результате использования бритвенных лезвий и аналогичных приспособлений, зараженных инфицированной кровью.

Вирус гепатита В способен выживать вне организма человека по меньшей мере в течение семи дней. На протяжении этого периода времени вирус сохраняет способность вызывать инфекцию в случае попадания в организм непривитого человека. Продолжительность инкубационного периода гепатита В колеблется в пределах от 30 до 180 дней и в среднем составляет 75 дней. Вирус может обнаруживаться в крови в течение 30–60 дней после инфицирования и способен персистировать в организме, вызывая хронический гепатит В.

Симптомы

В большинстве случаев первичная инфекция имеет бессимптомное течение. Тем не менее у некоторых пациентов возникают острые состояния с выраженными симптомами, которые сохраняются несколько недель и включают в себя желтушное окрашивание кожи и склер, потемнение мочи, сильную слабость, тошноту, рвоту и боли в брюшной полости. В редких случаях острый гепатит может привести к развитию острой печеночной недостаточности с риском летального исхода.

Вирус гепатита В также может вызывать хроническое инфекционное заболевание печени, которое со временем может развиться в цирроз (рубцевание печени) или рак печени.

Кто находится в группе риска развития хронической формы гепатита В?

Вероятность развития хронической инфекции зависит от возраста, в котором человек заразился вирусом гепатита. С наибольшей вероятностью хроническая инфекция развивается у инфицированных вирусом гепатита В детей в возрасте до шести лет.

Дети грудного и раннего возраста:

• у детей грудного возраста, инфицированных в первый год жизни, хроническая инфекция развивается в 80–90% случаев;
• у детей, инфицированных в возрасте до шести лет, хроническая инфекция развивается в 30–50% случаев.

  Взрослые:

• у людей, инфицированных гепатитом В во взрослом возрасте, при отсутствии других сопутствующих заболеваний хроническая инфекция развивается менее чем в 5% случаев; и
• в случае развития хронической инфекции у 20–30% взрослых заболевание приводит к циррозу и/или раку печени.

Коинфекция ВИЧ-HBV

Около 1% людей, живущих с HBV-инфекцией (2,7 миллиона человек) также инфицированы ВИЧ. При этом средняя распространенность HBV-инфекции среди ВИЧ-инфицированных составляет 7,4%. С 2015 г. ВОЗ рекомендует назначать лечение всем пациентам, у которых диагностирована ВИЧ-инфекция, независимо от стадии заболевания. Тенофовир, который входит в состав комбинированных курсов лечения, рекомендованных в качестве терапии первой линии при ВИЧ‑инфекции, также активен против HBV.

Диагностика

На основе только клинической картины провести дифференциацию между гепатитом В и вирусными гепатитами других типов невозможно; поэтому крайне важным является лабораторное подтверждение диагноза. Для диагностики и мониторинга пациентов с гепатитом В существует несколько методов лабораторного исследования крови. Их можно использовать для дифференциальной диагностики острых и хронических инфекций.

Методы лабораторной диагностики инфекции заключаются в выявлении поверхностного антигена гепатита В (HbsAg). Для обеспечения безопасности крови и предотвращения случайной передачи вируса реципиентам продуктов крови ВОЗ рекомендует проводить систематическое тестирование донорской крови на гепатит В.

• Острая инфекция HBV характеризуется наличием поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) и иммуноглобулинов M (IgM) - антител к ядерному антигену (HBсAg). В течение начальной фазы инфекции у пациентов также обнаруживается е-антиген вируса гепатита B (HbeAg). HBeAg обычно является маркером высокого уровня репликации вируса. Наличие HBeAg указывает на высокую контагиозность крови и биологических жидкостей инфицированного.
• Хроническая инфекция характеризуется персистенцией HBsAg в течение не менее шести месяцев (при одновременном наличии HBeAg или без него). Постоянное наличие HBsAg является главным маркером риска развития хронического заболевания печени и рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы) в течение жизни.

Лечение

Специфического лечения при остром гепатите В не существует. Поэтому медицинская помощь заключается в поддержании физического комфорта и надлежащего нутритивного баланса, включая восполнение потерь жидкости, вызванных рвотой и диареей. Очень важно избегать неоправданного медикаментозного лечения. Так, пациентам с острым гепатитом В не показаны ацетаминофен/парацетамол и противорвотные средства.

При хроническом гепатите В может назначаться медикаментозное лечение, в том числе пероральными противовирусными препаратами. Лечение позволяет замедлить процесс развития цирроза печени, снизить заболеваемость раком печени и повысить показатели долгосрочной выживаемости больных. При этом медикаментозное лечение требуется лишь части пациентов с хроническим гепатитом В (по оценкам, от 10% до 40% пациентов в зависимости от условий и критериев отбора).

ВОЗ рекомендует использование пероральных препаратов тенофовира и энтекавира, которые являются наиболее эффективными для супрессии вируса гепатита В. Их прием реже приводит к формированию лекарственной устойчивости, отличается простотой (принимается 1 таблетка в сутки) и не сопровождается значительными побочными эффектами, в связи с чем отсутствует необходимость в тщательном наблюдении за пациентами.

Энтекавир не является патентованным лекарственным средством. В 2017 г. все страны с низким и средним уровнем дохода имели возможность на законных основаниях закупать генерический энтекавир, однако его стоимость и доступность значительно разнились. Тенофовир больше не защищен патентом ни в одной стране мира. К 2016 г. на международном рынке медианная цена прошедшего преквалификацию ВОЗ генерического тенофовира снизилась с 208 долл. США до 32 долл. США за годовой курс лечения.

Вместе с тем в большинстве случаев медикаментозное лечение не позволяет добиться полного излечения гепатита В, но лишь подавляет репликацию вируса. Поэтому большинство пациентов, которые начинают лечение от гепатита В, должны продолжать его на протяжении всей жизни.

Во многих регионах с ограниченными ресурсами доступ к диагностике и лечению гепатита В по-прежнему затруднен. В 2016 г. из более 250 миллионов людей, живущих с HBV, о своем диагнозе знали 10,5% (27 миллионов человек). Средний мировой показатель охвата лечением диагностированных лиц составил 16,7% (4,5 миллиона человек). Многим пациентам диагноз ставится уже на поздних стадиях заболевания печени.

Среди хронических осложнений гепатита В большая доля бремя болезни приходится на цирроз и гепатоцеллюлярную карциному. Рак печени прогрессирует быстро, и, принимая во внимание ограниченные возможности его лечения, исход болезни, как правило, неблагоприятный. В странах с низким уровнем дохода большинство пациентов с раком печени умирает в течение нескольких месяцев после постановки диагноза. В странах с высоким уровнем дохода жизнь таких пациентов удается продлить на несколько лет за счет хирургии и химиотерапии. В странах с высоким уровнем дохода некоторым больным циррозом проводится трансплантация печени, однако такие операции выполняются с переменным успехом.

Профилактика

Главным методом профилактики гепатита В является вакцинация. ВОЗ рекомендует прививать от гепатита В всех новорожденных как можно скорее после рождения, по возможности в первые 24 часа жизни, с последующим введением двух или трех доз вакцины с промежутком не менее четырех недель. Своевременная вакцинация детей сразу после рождения – эффективный способ сокращения числа случаев передачи гепатита В от матери ребенку.

Согласно последним оценкам ВОЗ, доля детей в возрасте до пяти лет, страдающих хроническим гепатитом В, сократилась до чуть менее 1% в 2019 г., тогда как в десятилетия, предшествовавшие внедрению вакцинации (то есть с 1980-х до начала 2000-х гг.) этот показатель составлял порядка 5%.

Таким образом, достигнут один из контрольных показателей элиминации вирусного гепатита, поставленных в рамках Целей в области устойчивого развития, – к 2020 г. снизить распространенность инфекции HBV среди детей младше пяти лет до уровня менее 1%.

Расширение охвата вакцинацией против гепатита В во всем мире за последние два десятилетия стал одним из крупных достижений в области здравоохранения и способствовал снижению числа случаев заражения гепатитом В среди детей.

В 2019 г. показатель охвата населения тремя дозами вакцины достиг 85% во всем мире, тогда как в 2000 г. он составлял примерно 30%. Тем не менее показатели иммунизации новорожденных против гепатита В остаются неоднородными. Так, средний показатель охвата вакцинацией первой дозой вакцины против гепатита В сразу после рождения во всем мире составляет 43%, однако в Африканском регионе ВОЗ он равен лишь 6%.

Полный курс вакцинации вызывает повышение уровня защитных антител у более чем 95% младенцев, детей и молодых людей. Защита сохраняется на протяжении как минимум 20 лет и, вероятно, в течение всей жизни. В связи с этим ВОЗ не рекомендует проводить повторные прививки лицам, прошедшим трехдозовую вакцинацию.

В странах с низкой или средней эндемичностью вакцинация показана всем непривитым детям и подросткам в возрасте до 18 лет. В этих странах вероятность заражения среди представителей групп повышенного риска является более высокой, и им также следует пройти вакцинацию. К этим группам риска относятся:

• лица, которым часто требуется кровь или продукты крови, пациенты, находящиеся на диализе, и реципиенты трансплантации солидных органов;
• заключенные в местах лишения свободы;
• потребители инъекционных наркотиков;
• лица, имеющие бытовые и половые контакты с людьми с хронической HBV‑инфекцией;
• лица, имеющие несколько половых партнеров;
• медицинские работники и другие лица, которые могут иметь контакты с кровью и продуктами крови при исполнении служебных обязанностей;
• лица, совершающие международные поездки, которые не прошли полный курс вакцинации против HBV и которым показана вакцинация перед отбытием в эндемичные по HBV районы.

Вакцина имеет превосходные показатели безопасности и эффективности, и благодаря ей доля детей младше пяти лет с хронической HBV-инфекцией в 2019 г. сократилась до уровня немногим менее 1%, тогда как в десятилетия, предшествовавшие внедрению вакцинации (то есть с 1980-х до начала 2000-х гг.) этот показатель составлял порядка 5%.

Помимо вакцинации грудных младенцев, включающей своевременное введение первой дозы вакцины сразу после рождения, ВОЗ рекомендует назначение профилактического курса противовирусной терапии для предупреждения передачи гепатита В от матери ребенку. Для беременных с высокой концентрацией ДНК HBV (высокой вирусной нагрузкой) и/или присутствием в крови HBeAG характерен высокий риск передачи вируса будущему ребенку, даже если ребенок сразу после рождения получит первую дозу вакцины и пройдет полный курс вакцинации против гепатита В. Поэтому беременным с высокой концентрацией ДНК HBV во время беременности может быть показан профилактический курс противовирусной терапии для профилактики перинатального инфицирования ВГВ и защиты будущего новорожденного от заболевания.

В дополнение к вакцинации детей грудного возраста и профилактике передачи инфекции от матери ребенку передачу HBV можно предотвратить посредством мер по обеспечению безопасности крови, включая качественный скрининг всей донорской крови и ее продуктов, используемых для переливания. Во всем мире в 2013 г. скрининг и контроль качества прошли 97% доз донорской крови, однако пробелы остаются. К числу эффективных мер профилактики передачи вирусного гепатита В относятся обеспечение безопасности инъекций, а также отказ от неоправданных инъекций и инъекций, выполняемых в небезопасных условиях. Во всем мире доля небезопасных инъекций снизилась с 39% в 2000 г. до 5% в 2010 г. Кроме того, одной из мер профилактики инфекции является повышение безопасности половых контактов, в том числе сведение к минимуму числа половых партнеров и использование барьерной контрацепции (презервативов).

Деятельность ВОЗ

В мае 2016 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла первую «Глобальную стратегию сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на 2016–2021 гг.» В ней подчеркивается важнейшая роль всеобщего охвата услугами здравоохранения и формулируются задачи, которые согласованы с Целями в области устойчивого развития. Стратегия преследует цель элиминации вирусного гепатита как проблемы общественного здравоохранения. Это нашло отражение в глобальных задачах по снижению к 2030 г. числа новых случаев инфицирования на 90% и смертности от вирусного гепатита на 65%. В стратегии изложены меры, которые должны быть приняты странами и Секретариатом ВОЗ для реализации этих задач.

Для оказания поддержки странам в достижении глобальных целей по ликвидации гепатита в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:

• повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
• разработка научно обоснованных мер политики, сбор и обработка данных для информационного обеспечения практических действий;
• повышение равенства в области здравоохранения в рамках мер по борьбе с гепатитом;
• профилактика распространения инфекции;
• расширение охвата услугами по скринингу, оказанию помощи и лечению.

В марте 2015 г. ВОЗ опубликовала свое первое «Руководство по профилактике, уходу и лечению в отношении лиц, живущих с хронической инфекцией гепатита В».

В частности, в руководстве содержатся следующие рекомендации:

• оказывать содействие применению простых неинвазивных диагностических тестов для оценки стадии заболевания печени и выявления показаний для назначения лечения;
• назначать лечение в первую очередь лицам с наиболее тяжелыми стадиями болезни печени и наибольшим риском летального исхода;
• рекомендовать в качестве терапии первой и второй линии использование аналогов нуклеозидов/нуклеотидов с высоким барьером формирования лекарственной устойчивости (тенофовир и энтекавир, и энтекавир для детей в возрасте 2-11 лет).

В руководстве также рекомендуется назначать пожизненное лечение лицам с циррозом и лицам с высоким уровнем ДНК HBV и признаками воспалительного процесса в печени и проводить регулярный мониторинг пациентов, проходящих лечение, а также тех, кому лечение еще не назначено, для оценки прогрессирования заболевания, определения показаний для лечения и раннего выявления рака печени.

В июле 2020 г. ВОЗ опубликовала дополнительные рекомендации “Prevention of mother-to-child transmission of hepatitis B virus: Guidelines on antiviral prophylaxis in pregnancy” (Профилактика передачи вируса гепатита В от матери ребенку: руководство по противовирусной профилактической терапии во время беременности).

Теперь в дополнение к курсу вакцинации грудных детей против гепатита В (включая введение ребенку первой дозы вакцины в течение 24 часов после рождения) ВОЗ рекомендует назначать беременным, у которых концентрация ДНК HBV равна или превышает 200 000 МЕ/мл, профилактический курс лечения тенофовиром; курс профилактической терапии следует проводить начиная с 28-й недели беременности и по меньшей мере до родов.

Возможности выполнения тестов, позволяющих количественно определять вирусную нагрузку вируса гепатита В и принимать решение о наличии у беременной показаний для профилактического лечения, в ряде стран или районов ограничены. Особенно остро эта проблема стоит в странах или районах с низким уровнем дохода или в сельских районах, где на учете состоит большое число беременных. Теперь в странах и районах, где возможность проведения тестирования на ДНК HBV отсутствует, ВОЗ рекомендует в качестве альтернативы выполнять тестирование на HBeAg для определения наличия показаний для назначения профилактического курса тенофовира в целях предупреждения передачи вируса от матери ребенку.

Тестирование беременных на гепатит В и лечение тех из них, у кого для этого имеются показания, может проводиться в комплексе с мерами по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку и врожденного сифилиса в рамках дородового ухода. Часто такой подход называют «тройной элиминацией», поскольку он способствует элиминации передачи от матери ребенку трех инфекций: ВИЧ, сифилиса и гепатит В.

ВОЗ также недавно опубликовала доклад “Progress report on HIV, viral hepatitis and sexually transmitted infections, 2019” (Доклад о ходе работы по борьбе с ВИЧ, вирусным гепатитом и инфекциями, передающимися половым путем, 2019 г.), в котором изложен ход работы по элиминации этих инфекционных болезней. В докладе приводятся глобальные статистические данные по вирусным гепатитам B и C, показателям новых случаев инфицирования, распространенности хронических инфекций и смертности, вызванных этими двумя широко распространенными вирусами, а также информация об основных действиях по состоянию на конец 2016 и 2017 гг.

Кроме того, начиная с 2011 г. ВОЗ совместно со странами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные мероприятия, приуроченные к проведению Всемирного дня борьбы с гепатитом (одной из девяти основных ежегодных кампаний в области здравоохранения) в целях повышения осведомленности и лучшего понимания проблемы вирусного гепатита. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии, доктора Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.

• Всемирный день борьбы с гепатитом 2020 г. пройдет под лозунгом «Будущее без гепатита» и будет главным образом посвящен вопросам профилактики передачи вируса гепатита В от матери ребенку; по случаю этого дня ВОЗ представит новое руководство по профилактике ВГВ у беременных и обратится с призывом к активизации национальных и международных программ по борьбе с передачей гепатита В от матери ребенку, повышению уровня их финансирования и расширению доступа к услугам по профилактике, диагностике и лечению гепатита в целях достижения цели по его элиминации к 2030 г.