Основные факты
- Инфаркт миокарда (острый инфаркт миокарда) развивается при внезапном прекращении кровоснабжения участка сердечной мышцы, чаще всего в результате образования тромба в месте разрыва жирового отложения на внутренней стенке коронарной артерии.
- В большинстве случаев причиной инфаркта миокарда является ишемическая болезнь сердца (ИБС), также известная как коронарная болезнь сердца. Под острым коронарным синдромом (ОКС) понимают спектр острых клинических состояний, возникающих вследствие уменьшения притока крови к сердечной мышце и требующих неотложного медицинского вмешательства. Инфаркт миокарда относится к наиболее тяжелым проявлениям ОКС. ИБС является ведущей причиной смерти в мире. В 2021 г. с ней было связано 9 млн случаев смерти – около 13% всех смертей в мире.
- С 2000 г. число случаев смерти от ишемической болезни сердца увеличилось на 2,7 млн, хотя за тот же период стандартизованный по возрасту показатель смертности снизился примерно на 15%. Рост абсолютного числа случаев смерти обусловлен увеличением численности и старением населения, а снижение показателя смертности связано с улучшением профилактики и лечения заболевания.
- На долю инфаркта миокарда и инсульта в совокупности приходится 85% всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), причем более чем три четверти таких случаев смерти происходят в странах с низким и средним уровнем дохода.
- Большинство инфарктов миокарда можно предотвратить за счет контроля небольшого числа поведенческих и метаболических факторов риска: употребления табака, нездорового питания, недостаточной физической активности, вредного употребления алкоголя, избыточной массы тела и ожирения, повышенного артериального давления, повышенного содержания глюкозы и липидов в крови.
- При инфаркте миокарда каждая упущенная минута ведет к гибели сердечной мышцы. Раннее распознавание симптомов и оказание неотложной медицинской помощи в первые часы значительно повышают шансы на выживание и восстановление пациента.
Общая информация
Инфаркт миокарда возникает при закупорке одной из коронарных артерий, снабжающих кровью сердечную мышцу, – обычно тромбом, который образуется в месте разрыва жирового отложения (атеросклеротической бляшки). Без поступления кислорода пораженный участок сердечной мышцы начинает отмирать в течение нескольких минут, поэтому инфаркт миокарда требует неотложной медицинской помощи и откладывать обращение за ней до утра нельзя.
В клинической практике инфаркт миокарда рассматривают как одну из форм острого коронарного синдрома (ОКС), к которым относится также нестабильная стенокардия – менее тяжелое и обычно преходящее состояние с болью в грудной клетке, обусловленной не прекращением, а уменьшением коронарного кровотока. Инфаркт миокарда, в свою очередь, иногда подразделяют на два основных типа в зависимости от изменений на электрокардиограмме и объема поражения: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), обычно возникающий при полной закупорке артерии, и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST), обычно связанный с ее частичной закупоркой. Оба случая требуют неотложной медицинской помощи, но с различной тактикой лечения.
Инфаркт миокарда следует отличать от остановки сердца, хотя эти состояния нередко путают и они могут сочетаться. Инфаркт миокарда связан с нарушением кровообращения в одном из участков сердца, тогда как остановка сердца обусловлена нарушением его электрической активности, в результате чего сердечные сокращения полностью прекращаются. Инфаркт миокарда может привести к остановке сердца, однако во многих случаях этого не происходит.
Симптомы
Классическим тревожным признаком инфаркта миокарда является боль или дискомфорт в центре грудной клетки, которые часто ощущаются не как острая боль, а как давление, стеснение или сдавливание. Эти ощущения могут отдавать в одну или обе руки, плечи, нижнюю челюсть, шею или спину. К другим распространенным симптомам относятся одышка, тошнота или рвота, головокружение, холодный пот и бледность кожных покровов.
Симптомы инфаркта миокарда могут существенно различаться у разных людей. У женщин, лиц пожилого возраста и пациентов с диабетом чаще встречается нетипичная симптоматика – одышка, повышенная утомляемость, неприятные ощущения, похожие на расстройство пищеварения, боль в спине и нижней челюсти без выраженной боли в груди. Иногда, особенно у лиц с диабетической нейропатией, инфаркт миокарда вызывает слабую боль или вообще протекает безболезненно – такой вариант называют безболевым инфарктом миокарда и зачастую обнаруживают только впоследствии при плановом обследовании.
При появлении указанных симптомов необходимо немедленно обратиться за неотложной медицинской помощью, не дожидаясь, пока они пройдут самостоятельно.
Причины и факторы риска
Причиной почти всех инфарктов миокарда является атеросклероз – постепенное накопление жировых отложений на внутренней поверхности стенок артерий, которое может десятилетиями протекать бессимптомно, пока не произойдет разрыв атеросклеротической бляшки с образованием тромба.
Основную роль в развитии этого процесса играет сравнительно небольшое число факторов риска. К поведенческим факторам риска относятся употребление табака, питание с высоким содержанием соли, сахара и вредных для здоровья жиров, недостаточная физическая активность и вредное употребление алкоголя. Важным экологическим фактором является загрязнение воздуха. Со временем под влиянием указанных особенностей поведения возникают измеримые промежуточные факторы риска – прежде всего повышенное артериальное давление, повышенное содержание глюкозы и липидов в крови, избыточная масса тела и ожирение, каждый из которых сам по себе повышает риск инфаркта миокарда и может быть выявлен и скорректирован в учреждении первичной медико-санитарной помощи задолго развития инфаркта.
На риск инфаркта также влияют возраст, пол и семейный анамнез – факторы, которые невозможно изменить, однако их действие редко проявляется изолированно. Определенную роль играют и социальные и экономические условия: бедность, хронический стресс, быстрая урбанизация и ограниченная доступность здорового питания и медицинских услуг влияют на то, как часто модифицируемые факторы риска не выявляются и не корректируются.
Диагностика
При подозрении на инфаркт миокарда диагноз устанавливают на основании совокупности симптомов, результатов электрокардиографии (ЭКГ), позволяющей выявить характерные изменения электрической активности сердца, и анализа крови на сердечный тропонин – белок, который поступает в кровоток при повреждении сердечной мышцы. Коронарография, при которой с помощью тонкого катетера получают изображение коронарных артерий, позволяет определить локализацию и степень закупорки и нередко сразу же провести необходимое вмешательство.
Лечение
Главная задача при инфаркте миокарда – как можно быстрее восстановить кровоснабжение пораженного участка сердечной мышцы. Для этого при наличии соответствующих возможностей обычно выполняют первичное чрескожное коронарное вмешательство, или ангиопластику, при которой с помощью катетера восстанавливают проходимость закупоренной артерии и обычно устанавливают стент для поддержания ее проходимости. Если оперативно провести ангиопластику невозможно, применяют тромболитические препараты, способствующие растворению тромба.
Наряду с экстренным восстановлением кровотока основу как экстренного, так и последующего лечения составляет небольшая группа лекарственных препаратов: аспирин и другие антиагреганты для предотвращения дальнейшего тромбообразования, бета-адреноблокаторы для снижения нагрузки на сердце, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента для сохранения функции сердца и статины для снижения уровня холестерина и стабилизации имеющихся атеросклеротических бляшек. Некоторым пациентам впоследствии требуется коронарное шунтирование, при котором для обеспечения кровотока в обход сильно суженной или закупоренной артерии устанавливается здоровый кровеносный сосуд. Комплексная кардиореабилитация, включающая физические упражнения под наблюдением специалистов, контроль факторов риска и психологическую поддержку, улучшает отдаленные результаты лечения после инфаркта миокарда, однако используется недостаточно широко, особенно в условиях нехватки ресурсов.
Профилактика
Поскольку атеросклероз развивается в течение многих лет, профилактика приносит наибольший эффект, если начинается рано и продолжается в течение всей жизни. На индивидуальном уровне она предполагает отказ от употребления табака, питание с высоким содержанием фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов и низким содержанием соли и насыщенных жиров, достаточную физическую активность, ограничение употребления алкоголя, а также – при необходимости – лечение повышенного артериального давления, диабета и повышенного уровня липидов в крови.
На популяционном уровне государственные органы могут существенно уменьшить частоту развития инфаркта миокарда с помощью мер по борьбе против табака, политики, направленной на сокращение содержания соли и промышленно произведенных трансжиров в пищевых продуктах, планирования городской среды с учетом возможностей для физической активности и контроля за качеством воздуха. Данные из многих стран свидетельствуют об эффективности качественных программ по коррекции артериального давления и уровня холестерина, осуществляемых на уровне первичного звена при относительно небольших затратах по сравнению с расходами на лечение уже развившегося инфаркта миокарда.
Деятельность ВОЗ
Всемирная организация здравоохранения рассматривает профилактику, раннее выявление и лечение сердечно-сосудистых и в целом неинфекционных заболеваний в качестве одной из приоритетных задач общественного здравоохранения и одного из основных направлений своей деятельности в этой области.
В 2016 г. ВОЗ приступила к осуществлению Глобальной инициативы HEARTS (на английском языке), направленной на содействие странам в повышении эффективности профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний на уровне первичной медико-санитарной помощи. Разработанные ВОЗ комплексы технических мер HEARTS и HEARTS-D по лечению сердечно-сосудистых заболеваний и диабета в учреждениях первичного звена включают шесть модулей: консультирование по вопросам здорового образа жизни, научно обоснованные протоколы лечения, обеспечение основными лекарственными средствами и медицинскими технологиями, ведение пациентов на основе оценки сердечно-сосудистого риска, бригадная организация медицинской помощи и системы мониторинга.
В целях снижения суммарного 10-летнего сердечно-сосудистого риска ВОЗ рекомендует внедрять свои «оптимальные по затратам меры» и другие методы профилактики НИЗ и борьбы с ними. В их числе – лекарственная терапия, в частности антигипертензивными препаратами и статинами, в сочетании с консультированием пациентов с перенесенным инфарктом миокардом или инсультом, а также лиц, подвергающихся высокому (20% и более) риску смертельного или несмертельного сердечно-сосудистого обострения в ближайшие 10 лет в соответствии с расчетными таблицами ВОЗ.
Для совершенствования организации и оказания медицинской помощи при острых сердечно-сосудистых состояниях ВОЗ разработала документ «Основы организации помощи при остром коронарном синдроме и инсульте» (на английском языке), в котором приводятся рекомендации для стран по обеспечению равного доступа к своевременной и качественной помощи на всех ее этапах – от неотложного распознавания состояния и маршрутизации пациента до специализированного лечения и реабилитации.
Важнейшие лекарственные средства, применяемые для профилактики и лечения инфаркта миокарда, включая аспирин, бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и статины, включены ВОЗ в Примерный перечень основных лекарственных средств (на английском языке).
В соответствии с Глобальным планом действий по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на 2013–2020 гг. государства – члены ВОЗ поставили цель в период с 2010 по 2025 г. сократить распространенность повышенного артериального давления в мире на 25% и к 2025 г. охватить лекарственной терапией и консультированием по меньшей мере 50% лиц, нуждающихся в мерах по профилактике инфаркта миокарда и инсульта. Кроме того, в рамках Глобальных оценок состояния здоровья ВОЗ ведет мониторинг тенденций смертности от ишемической болезни сердца на глобальном и страновом уровнях; эти оценки использовались при составлении настоящего материала.